1、从 脾胃论 元气学说论治功能性便秘*王文君，牛明了，张龙江(河南省中医院，河南郑州450000)*基金项目:河 南 省 中 医 药 科 学 研 究 专 项 课 题(20 21ZY2064;2018ZY2052;2021ZY2069)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:张龙江，主任医师，硕士研究生导师。主要研究方向:中医肛肠外科手术及疑难杂病证治规律研究。Email:zlj0743 126com。摘要李东垣认为元气即胃气，来源于真气，乃先天之精，由后天水谷之气滋养。若脾胃受损，元气化生乏源，动力不足;或元气不行，气机郁滞，则发为阴火，影响脏腑功能而易致病。根据李东垣元气理论，脾胃内伤，元气不足，九
2、窍不通，大肠传导无力，发为便秘;元气不行，阴火内生，“上焦不行，下脘不通”，形成便秘。功能性便秘临证分为虚证及虚实夹杂证，皆可以补中益气汤加减治疗，补元气、散郁滞、泻阴火。关键词元气学说;脾胃论;功能性便秘;补中益气汤;理论探讨中图分类号 25635文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0021-03元气为中国传统的哲学思想概念，是构成天地的本源，始载于鹖冠子泰录第十一“天地成于元气，万物成于天地”。在两汉时期形成“气一元论”，并逐渐运用到中医的诊疗中1。李东垣吸收元气学说并形成自己独特的见解，形成补土派。功能性便秘指胃肠道功能下降，体液调节或神经调节异常所引起的排便不畅。主
3、要表现为大便次数减少，且大便量明显减少，排便时间长、粪便干燥等。随着病情的发展，部分患者会出现腹痛、便血、体温升高，甚至并发痔疮。西医治疗仅对症处理，治标不治本，停药后容易复发，长期服药副作用大。脾胃论 中“脾胃虚则九窍不通”“上焦不行，下脘不通”“火与元气不两立”“脾胃内伤，百病由生”等重要论述所体现的元气体系诊疗思想，为中医治疗功能性便秘提供了全新的辨证思路。1脾胃论 元气学说体系元气概念是天人合一观念的体现。元气有广义和狭义之分，广义的元气指宇宙初始的混沌之气，其运动及变化使无形之气化为有形之物;狭义的元气特指人禀受于父母，“常先身生”的先天之气，其运动与变化使无形之气化为人体。李东垣认
4、为真气是元气之根本，通过后天之本进行补充，元气受损后可产生阴火。11元气即胃气，依后天补充内外伤辨惑论辨阴证阳证 云:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”2 李东垣认为胃气为元气别称，两者同源，都是胃气上行化生而来，这里的胃气特指胃中的元气3。元气作为激发脏器功能的动力，存在于各个脏器当中。难经六十六难 曰“三焦者原气之别使也”，水谷之气滋养脾胃中的元气。12元气来源于真气，乃先天之精脾胃论卷下脾胃虚则九窍不通论 言“真气又名元气，乃先身生之精气也”4。难经三十六难 曰:“命门者，原气之所系也。”认为元气为先天之精，属 内经
5、“真气”的范畴5。素问四气调神大论 曰“逆其根，则伐其本，坏其真矣”，这里的“真”即真气，指存在于脏腑各个器官中的元阴元阳。张介宾将真气分为阴阳两种属性，其中相对静的部分为元精，相对动的部分为元阳。李东垣认为各脏器中元气的来源为真气，又称先天之精，其并未将真气单独区分出元阴及元阳，而是作为整体来看，统称为元气，以明示对先天之本的认识，对人体及天地之间联系的认知。13元气与正气素问刺法论 曰“不相染者，正气存内，邪不可干”，脾胃论卷下胃虚元气不足诸病所生论 云“饮食劳役，汗下时出，诸病遂生”，认为脾胃虚引起的元气虚可引起机体防御能力降低。古今医统大全脉明表里虚实 言:“虚者元气之自虚，精神耗散，
6、气力衰竭也。”所以可以认为元气指的是正气，是人体卫外的能力5。李东垣认为元气来源于真气，由水谷之气滋养。若脾胃受损，元气化生乏源，动力不足，则影响脏腑功能而易致病。14元气不足导致阴火产生阴火是元气受损后的病理产物。素问调经12国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.024论 曰“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。李东垣在此“内热”基础上进一步发挥，他在脾胃论卷下阴阳升降论
7、中指出:“此说人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节候变更之异气，及饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火。”阐明了阴火产生的基本病机为元气不行，导致“上焦不行，下脘不通”。脾胃论卷上脾胃虚实传变论 云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气”，若脾胃内伤，元气化源不足，通过三焦运输至胃的元气减少，胃中元气少，导致元气不行，最终郁而化热，形成阴火3。阴火既能影响中焦，也能使“上焦不行”“下脘不通”，引起三焦的病变。2运用元气学说辨析便秘素问五脏别论 论:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚。”指出六腑以通为用，胃属于腑，以
8、通降为顺。李东垣云“百病之源，皆因饮食劳倦，胃气元气解散，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也”。此胃气包含胃受纳及脾升清，指脾胃的升清降浊功能。运用元气学说辨析便秘，可以化繁为简为虚证和虚实夹杂证两个证型。21虚证211脾胃之气受损，元气滋养不足脾胃论卷上脾胃虚实传变论 言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。明确指出元气的充足依赖脾胃后天之气的补充，脾胃功能强健，元气化生充足，机体才能健康6。由于饥饱失常，过食肥甘厚味等使脾胃内伤，化源不足，元气无所充，大肠传导无力，形成便秘。治脾当先调气7，治疗上不是简单地虚则补之，而是
9、寻找气不足的根源，培补后天之本，滋养元气。212脾胃阳气不足，阴精敷布失常素问阴阳应象大论 曰:“九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”脾胃论卷下脾胃虚则九窍不通论 曰“阳不胜其阴，则五脏相争，九窍不通”，这里的“九窍不通”包含大便不通8。脾胃论卷下胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论 云:“况脾全藉胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”脾胃功能正常，则九窍通利。脾胃论卷中阴病治阳阳病治阴 云:“五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余，故曰阳不胜其阴。”指出九窍不通的病机为阳气不足，阴气有余。这里阳气指胃气，阴气指水谷精微。九窍的通
10、利与否与胃气功能、阴精的敷布关系密切。而阴精的敷布又离不开脾胃的升清降浊。若中焦受损，胃气功能失常，元气不足，升清降浊失职，则形成“阳气不足，阴气有余”，致使九窍不通利，而成便秘，此即“脾胃虚则九窍不通”。临床上润肠滋阴药物不能达到很好疗效或者久之耐药的原因，就是进补的过程阳气不足，阴精不能正常敷布。22虚实夹杂证“火与元气不两立”是将生理状态的元气与病理状态的元气进行区分910。脾胃论卷上脾胃虚实传变论 云:“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”火与元气不两立的根本原因为元气的损伤。中焦为气机的枢纽，中焦脾胃
11、内伤，气机不行则郁滞，另一方面元气不足，推动无力，因虚而郁，发为阴火。故阴火产生的基本病机为元气不行。元气不行，气机郁滞，阴火内生，导致“上焦不行，下脘不通”，形成便秘。3以补中益气汤补元气、散郁滞、泻阴火针对上述便秘的病机，总结其治法为补元气、散郁滞、泻阴火，方选补中益气汤加减。补中益气汤中黄芪、人参、甘草、白术为补元气的主药。张元素认为“黄芪补诸虚不足一也，益元气二也”“甘草火炙则温，能补三焦元气”“人参补元气一也”“白术和中益气，除胃中热”。当归养阴血、润肠通便，升麻、柴胡升阳，陈皮、柴胡行气散郁滞。临证可在此基础上联合石膏、黄连、黄芩等甘寒之品以增强泻阴火之力。现代研究发现，补中益气汤
12、对治疗会阴下降、直肠前突、直肠黏膜脱垂、直肠黏膜内套叠等阳性征象有一定疗效11，黄芪可作用于 JUN、VEGFA、AKT1、CASP3、IL6 等靶点治疗慢传输性便秘12，柴胡类方对于情志失调导致的便秘疗效较佳13。4病案举例王某，女，30 岁，2022 年 1 月 26 日初诊。主诉:大便排出不畅 3 年余，加重 1 周。伴神疲乏力，少气懒言，舌红、少苔，脉虚数。平素大便 2 3 d 一行，质干难解，常于劳累后症状加重。此次因出差，饮食失调后大便 7 d 未解，自行服用麻仁润肠丸后，排出少量粪球，排便堵塞感、不尽感明显。专科检查:视诊()，指诊()，镜检提示直肠黏膜松弛堆积，较多粪石。西医诊
13、断:功能性便秘。中医诊断:便秘，辨为虚证。治宜健脾益气，滋阴运肠。处方:黄芪20 g，人参20 g，白术20 g，松子仁8 g，郁李仁8 g，桃仁 8 g，麦冬 10 g，五味子 12 g，炙甘草 10 g。10 剂，日 1 剂，水煎取汁 300 mL，早晚分服。嘱患者按时规律饮食，忌食生冷油腻之品。药尽二诊，服药当晚22国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3排出大量粪石，后大便可维持在 12 日一行，质软成型，排便堵塞感明显减轻。前方不变，续服 5 剂巩固疗效。按:该患者为脾胃受损导
14、致元气虚，在自行服用麻仁润肠丸后，借小承气的推动之力仅可排出少量的粪石。动力不足，脾胃受损，润肠药物也达不到治疗效果。因此在遣方时给予黄芪、人参、白术之品培补中焦脾胃，补充元气，使动力十足，阴精敷布，收到良好效果。5小结临床治疗便秘时，思维模式常会固定于逆治的思维中，而忽视病机的本质。脾胃论 中元气不足而致便秘与现代社会的饮食背景相互契合，以其指导临床，更能感受到辨证论治丰富的内涵。参考文献:1 马富羽，谌向忠元气在中医历史发展中的概况 J 中国民间疗法，2022，30(5):123-125 2 李东垣脾胃论M 北京:中国中医药出版社，2019:115 3 郭程程，焦华琛，李运伦李东垣阴火本质
15、探究J 中华中医药杂志，2021，36(7):3874-3876 4 李东垣 内外伤辨惑论M 北京:清华大学出版社，2019:3 5 李菲李东垣的元气论 J 江西中医学院学报，2009，21(4):6-8 6 苏洪佳，陈国忠，谢君艳试论功能性便秘从 脾胃论论治 J 辽宁中医杂志，2018，45(12):2548-2550 7 刘继东，王建波，曲怡，等言治脾当先调气 J 中华中医药学刊，2015，33(8):1947-1950 8 谢君艳，邓小敏从 脾胃论 “脾胃虚则九窍不通”论治便秘 J 辽宁中医杂志，2018，45(11):2311-2313 9 邱佳慧，纪立金论“火与元气不两立”J 中华中
16、医药杂志，2018，33(4):12971299 10 袁创基李东垣“火与元气不两立”理论及临床应用研究 D 广州:广州中医药大学，2019 11 姚佳，曾娟妮基于排粪造影观察补中益气汤治疗中气下陷型肛门坠胀临床观察J 山西中医，2022，38(2):48-50 12 施敏，刘富林，夏旭婷，等基于网络药理学探讨黄芪治疗慢传输型便秘的作用机制J 世界中医药，2021，17(10):1-10 13 唐睿，杨向东论柴胡类方在慢性便秘中的应用:杨向东教授便秘诊治经验J 世界最新医学信息文摘，2018，18(98):262-264收稿日期:2023-03-02基于黄元御一气周流思想论治肝气虚*杨浩辰1，张希2，李其增1，曾楚华1(1湖北民族大学医学部，湖北恩施445000;2重庆中医药学院，重庆402760)*基金项目:国家社会科学基金项目(19XZJ016)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:曾楚华，副教授，医学博士。主要研究方向:中医药文献与文化研究。Email:16155576 qqcom。摘要历代中医学家多认为肝气虚的发生与年高体衰、肝血不足、情志内伤、失治误治有关。一气周流理论立足于中气