1、综述超声预测及诊治术后肺部并发症的应用进展熊婉铃高进DOI:1012089/jca202302018基金项目:国家临床重点专科(2011 170);重庆市医学重点学科(2007 2)作者单位:400046重庆医科大学第一临床学院麻醉学系(熊婉铃);重庆医科大学附属第一医院麻醉科(高进)通信作者:高进，Email:137777547 qqcom【摘要】近年来，超声在围麻醉期的应用发展迅速，相较于胸部 CT 和 X 线片，超声因其无创性、便携性、安全性等优点，在临床上逐渐应用于围麻醉期心、肺、大血管等重要组织器官的监测。全身麻醉气管插管术后肺部并发症(PPCs)发生率高，危害性大，尤其在患儿和老年
2、患者中。超声在监测肺功能方面有着独特的优势，通过超声所反映的肺部回声图像评估患者肺功能，并结合临床多项指标综合判断患者 PPCs 的发生情况，可以对全身麻醉患者 PPCs 进行术前早期预测和术后快速识别。本文就超声在预测、诊治 PPCs 的应用进展进行综述，以期为麻醉科医师全面评估 PPCs 的发生提供参考。【关键词】肺超声;术后肺部并发症;老年;儿童Progress in clinical application of ultrasound in the prediction，diagnosis and treatment of postoper-ative pulmonary compli
3、cationsXIONG Wanling，GAO Jin Department of Anesthesiology，the FirstClinical Colledge，Chongqing Medical University，Chongqing 400046，ChinaCorresponding author:GAO Jin，Email:137777547 qqcom【Abstract】ecently，the application of ultrasound in perianaesthesia has developed rapidly Com-pared with chest CT o
4、r X-ray，ultrasound has been gradually applied in clinical monitoring of important tis-sues and organs such as heart，lung and great vessels during perianaesthesia due to its advantages of noninvasive，portability and safety The incidence of pulmonary complications(PPCs)after tracheal intubationunder g
5、eneral anesthesia is high，which is harmful，especially in the elderly and children Ultrasound has u-nique advantages in monitoring lung function through the echogenic images of the lung，the pulmonary func-tion of the patients was evaluated，and the occurrence of postoperative pulmonary complications w
6、as evalua-ted comprehensively based on multiple clinical indicators This article reviews the application of ultrasoundin the prediction，diagnosis and treatment of postoperative pulmonary complications，in order to guide anes-thesiologists to comprehensively evaluate the occurrence of postoperative pu
7、lmonary complications，and thentake advanced and reasonable measures to improve the prognosis of patients【Key words】Lung ultrasound;Postoperative pulmonary complication;Aged;Child全球每年有超过 3 亿患者在全身麻醉气管插管下进行外科手术1。在全身麻醉期间，多种因素均会导致术后肺部并发症(postoperative pulmonarycomplications，PPCs)的发生。PPCs 种类多、发生率高、危害性大，尤其
8、在老年患者和患儿中，提前预防、早期诊断和治疗是减少 PPCs 发生的关键。目前临床中多应用胸部 CT 或 X 线片进行 PPCs 的诊断，但因辐射性、不可重复性、搬动性等缺点，使得其应用仍受限制。肺超声因其便携、快速、无创、实时提供形态学和功能信息等优点，在临床上逐渐受到青睐。本文对超声预测及诊治 PPCs 的临床应用进展进行综述，以期为麻醉科医师全面评估 PPCs提供参考。PPCs 概述现状PPCs 的发生率为 5%25%，不同类型的手术之间存在差异:心脏手术最高(40%)，其次为胸外科手术(30%)、腹部手术(7%)和血管手术(6%)2。PPCs 延长患者住院时间，增加治疗费用和死亡率。H
9、aller 等3 研究表明，PPCs 高风险的患者平均住院时间更长(高风险 vs 低风险:4 d vs 1d)，且这些患者术后 28 d 内死亡率也显著升高(高风险 vs 低风险:1.7%vs 0.2%)。常见类型PPCs 多发生于术后 7 d 内。目前，对于哪些疾病应被归为 PPCs 尚未达成共识。从广791临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2义的角度来看，欧洲联合工作组发布的围术期临床结局定义指南将肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratory distress syndr
10、ome，ADS)和肺栓塞作为单独不良结果，而将呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎作为综合评价指标4。美国医师学会一项系统性回顾研究5 指出，约 59%的研究将肺炎或呼吸道感染联合呼吸衰竭定义为 PPCs。而从狭义的角度来讲，术后未吸氧状态下 PaO260 mmHg、氧合指数300 mm-Hg、SpO290%、需要氧疗均可归为 PPCs6。但是确定的是，只有在术后 7 d 内发生上述情况才能被归为 PPCs7。危险因素发生 PPCs 的危险因素较多，年龄、ASA 分级、术前肺功能状况、急诊手术、手术部位、围术期液体输注量、术中失血量、术中通气设置、麻醉时间、手术
11、时间等都与 PPCs 的发生显著相关89。其中，年龄是不可更改的因素之一，采取合理措施提前预测和识别发生 PPCs 的高风险人群显得格外重要。诊断方法PPCs 的诊断尚无统一金标准，临床中应用多种检查以协助诊断。胸部 CT 或 X 线片最为常用，对肺部情况的评价效果较好，但其辐射性及需转运等限制反复行该检查10。肺活量测定和动脉血气分析可用于评价术后肺通气及换气功能，但更多应用于术前评估肺功能及预测 PPCs。脉搏指示 连 续 心 输 出 量(pulse indicator continuouscardiac output，PICCO)监测可高度精确测定血管外肺水(extravascular
12、lung water，EVLW)，但该操作具有侵入性，且留置导管的患者具有感染风险，故PICCO 监测目前多用于危重症患者的血流动力学监测。肺超声操作简便、成本低、耗时短、无创等优点使得其在诊断 PPCs 中脱颖而出。肺超声预测 PPCs 的应用Adler 等11 研究表明，新手仅通过 1 d 的超声学习，就能够基本掌握超声的使用及识别具有临床意义的超声征象。围麻醉期超声多用于血管通路和神经阻滞，除此之外，肺超声在早期预测术后肺功能变化、监测肺部并发症以及指导肺部并发症的预防和治疗方面，逐渐受到重视。患儿及老年患者由于其特殊的生理特征，PPCs 发生率及危害性明显高于成人患者，因此，目前更多研
13、究聚焦于肺超声预测患儿及老年患者 PPCs 的应用。肺超声预测患儿 PPCs患儿尤其是新生儿，因肺组织发育不全、呼吸肌纤维薄弱、肺泡表面活性物质分泌不足、潮气量小等特点，麻醉诱导后可立即出现肺不张，且其发生率高于老年患者12。患儿胸壁薄、胸廓小、利于超声成像，相较于成人患者，肺超声率先用于患儿肺部疾病的诊治。肺超声可准确诊断多种新生儿肺部疾病，具有简便、可动态观察、可重复、无辐射等优势，是一种安全可行的检查方法13。与代表肺功能的氧合功能指标比较，代表肺通气面积的超声征像更为敏感，在撤机前利用肺超声评分(lung ultrasound score，LUS)可准确评估肺通气面积的实际恢复情况，且
14、不受正压通气的影响。因此，LUS 评分联合氧合功能指标能提供更全面、更准确的病情评估结果，辅助判断患儿是否具备较好的撤机条件，即定量 LUS 评分可用于预测机械通气患儿的拔管成功率:在机械通气行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials，SBT)成功时使用肺超声并计算 LUS 评分，可识别拔管失败的高风险患儿。张雯澜等14 对计划机械通气撤机前的患儿实施床旁肺超声检查，同时计算患儿浅快呼吸指数、氧合指数及 LUS 评分，结果表明 LUS 评分 16 分是预测撤机拔管失败的截断值，且其预测效能明显优于浅快呼吸指数和氧合指数;多变量分析结果也表明，术前 LUS 评分较胸
15、部 X 线片评分具有更好的PPCs 预测能力15。LUS 评分是 PPCs、机械通气持续时间和 ICU 住院时间的独立预测因子，尤其是患儿心脏手术时，将 LUS 评分作为常规危险因素的连续预测因子，可以独立预测术后 ICU 住院时间和拔管时间16。另一项关于先天性心脏病患儿的研究17 表明，术后数小时内测量的 LUS 评分和胸部 X线片在评估 EVLW 和预测短期临床结局方面具有显著价值，即 LUS 评分能预测机械通气持续时间和麻醉后恢复室停留时间，且 LUS 评分中 B 线评分越高，肺顺应性越低。肺超声预测老年患者 PPCs肺脏的生理功能随着年龄增大而改变，如肺实质减少、肺顺应性下降、肺功能
16、降低、肺免疫功能受损等。全身麻醉期间，肌松药的使用及机械控制通气使功能残气量(functional residual capacity，FC)减少、通气血流比值(V/Q)改变，进一步增加肺不张发生率。据统计，老年患者全身麻醉手术后 PPCs 发生率可高达53.1%18，可使用肺超声进行预测，早期干预并改善临床结果。汪东升等19 关于肺癌根治术老年患者 PPCs 的891临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2研究表明，LUS 评分可作为肺损伤严重程度的量化指标，即当术前 LUS 评分12 分时，PPCs 发生率增高，可早期行干预措施预防 PPCs。与之相似，沈珀等20 研究中老年开腹手术患者在全身麻醉期间和术后早期的 LUS 评分升高，肺通气丢失;术中肺保护性通气策略可降低患者围术期 LUS 评分，减少肺通气损失，降低术后 7 d 的 PPCs 发生率。Soummer等21 利用 LUS 评分预测 ICU 患者机械通气48 h的撤机拔管成功率，结果表明，当 LUS 评分13 分时拔管成