1、Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1j.1556-4029.2009.01291.x.4郭娟娟，符晓亮，蔡继峰.水中尸体腐败及死后淹没时间推断研究进展J.法医学杂志，2019，35（4）：459-466.doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.016.GUO J J，FU X L，CAI J F.Research progress of aquatic corpse decomposition and postmortem submersion interval estimationJ.
2、Fayixue Zazhi，2019，35（4）：459-466.（收稿日期：2021-08-11）（本文编辑：邹冬华）作者简介：邹梦琴（1995），女，主要从事法医病理学鉴定；E-mail：通信作者：章青波，男，主检法医师，主要从事法医病理学鉴定；E-mail：引用格式：邹梦琴，黄武林，李玲玉，等.胆囊切除术后并发结肠憩室破裂死亡法医学鉴定1例J.法医学杂志，2023，39（1）：96-98.To cite：ZOU M Q，HUANG W L，LI L Y，et al.Forensic identification of death from rupture of colonic diver
3、ticulum after cholecystectomy：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：96-98.案例报道 胆囊切除术后并发结肠憩室破裂死亡法医学鉴定1例邹梦琴，黄武林，李玲玉，彭先伟，李波，章青波江西求实司法鉴定中心，江西 南昌 330000关键词：法医病理学；结肠憩室病；消化道大出血；胆囊切除术中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.410814文章编号：1004-5619（2023）01-0096-031案例1.1 简要案情及病史摘要某男，53岁，某年 5月 4
4、日因“胆囊结石并慢性萎缩性胆囊炎”入住某市民营医院治疗，次日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊被大网膜包裹，致密粘连，手术顺利。5月6日出现呼吸急促加重，头昏乏力，全身大汗淋漓，伴发热，体温38.5 左右，考虑“肺栓塞”，于5月7日转某大学附属医院治疗，行CT血管造影（CT angiography，CTA）示，左肺上叶部分肺动脉分支栓塞。粪便常规及潜血：大便褐色，隐血试验强阳性（+）。积极抗感染治疗后患者血象、降钙素原（procalcitonin，PCT）逐渐下降，肾功能好转，呼吸机支持条件逐渐下降，但仍反复发热。5 月 22 日在 CT引导下行腹腔穿刺置管，术中抽出深黄色黏稠液体。监测
5、贫血渐进性加重：5月4日至6月7日，血红蛋白质量浓度由144 g/L下降至67 g/L（正常参考值120160 g/L），精神状态逐渐变差，予输血、抗感染等治疗，肠镜检查未见明显出血穿孔，凝血功能进一步下降，持续昏迷状态，反复解血便，贫血貌，四肢湿冷，血压难以维持，于6月7日死亡。为明确其死亡原因，委托进行法医学鉴定。1.2 尸体检验尸表检查：腹部右侧壁见一引流创口，右上腹见2 处 1.5 cm1.0 cm 手术缝合瘢痕，骶尾部小片褥疮，余未见明显异常。尸体解剖：肺动脉及左右肺动脉主干未见血栓栓塞；切开腹腔见腹壁、大网膜及肠管广泛粘连，部分肠系膜间隙见黄绿色脓肿形成；胆囊缺如，胆囊管残端见金属
6、夹在位，未见明显瘘口形成。右侧横结肠浆膜呈暗红色，小心分离粘连的肠系膜，结肠肝曲附近检见纤维结缔组织包裹的凝血块，约 1 050 mL，盆腹腔内见 260 mL 淡红色积液。剪开肠管，结肠自肝曲开始肠腔内见多量暗红色血性液体及凝血块，清除肠内容物后升结肠至结肠脾曲见数十个管壁憩室，其中右侧横结肠憩室分布密集（图1），憩室口直径0.30.5 cm，憩室向浆膜侧呈囊状凸出，憩室腔充满血凝块及粪便，憩室壁较正常肠管壁变薄，结肠肝曲一憩室见直径约0.5 cm穿孔瘘道。组织病理学检验：左肺上叶部分小动脉见血栓栓塞（图 2A），血栓内红细胞溶解、结构不清，血栓边缘局部见成纤维细胞增生，部分血栓纤维机化并可
7、见再通小血管形成。结肠憩室管壁由黏膜侧向浆膜侧呈囊状凸出，憩室壁显著变薄，肌层组织缺如，黏膜下层胶原纤维组织减少（图 2B）。结肠肝曲穿孔憩室见瘘口处黏膜坏死，黏膜下层至浆膜层纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，管壁肌层组织缺如，浆膜外侧厚层纤维结缔组织增生，其内多见吞噬有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞（图 2C）。肠系膜局部增生结缔组织内包裹大量脓细胞。余未见异常。1.3 法医病理学诊断结肠憩室病并发破裂穿孔、大出血及弥漫性腹膜炎；左肺上叶小动脉陈旧性血栓栓塞；胆囊切除术后。1.4 毒（药）物检验胃内容物及心血中未检出常见毒（药）物成分。1.5 鉴定意见死者符合胆囊切除术后并发肺
8、栓塞，合并结肠憩室破裂引起消化道大出血及弥漫性腹膜炎，导致休克及全身多器官功能衰竭死亡。2讨论结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外疝出形成囊状的病理结构，存在多个憩室则称之为结肠憩室病。结肠憩室多呈囊状，大小不一，一般常为多发，少数病例可达数百个，其组织结构包括黏膜及浆膜，不含肌层1。目前研究2认为，结肠憩室的发生由多种因素引起，如环境、遗传易感性、肠壁本身发育缺陷及各种原因引起的肠内压增高以及肠壁外牵拉作用（如粘连）等，此外，老年退行性变亦被认为是憩室发生的重要原因。部分消化道憩室可终身无症状，如憩室内物质滞留则易引起憩室炎症、出血和急慢性穿孔等严重并发症。憩室并发症的发生与部位无关，而
9、与患者年龄密切相关，老年患者更易发生。憩室破裂穿孔多为自发性，但也有少数因医源性操作引起穿孔的报道，如肠镜检查过程中因过度充气导致憩室穿孔，当存在憩室炎时更易发生3。本例中，死者胆囊切除前血红蛋白质量浓度处于正常水平，术后血红蛋白浓度呈渐进性下降，大便隐血试验强阳性（+），提示憩室穿孔发生于胆囊切除术后，与手术存在较紧密的时间关联性，分析憩室破裂可能原因为胆囊炎引起胆囊周围大网膜与结肠等紧密粘连，术中分离粘连时因受外力牵拉导致憩室破裂。憩室分布从升结肠至结肠脾曲，但以右侧横结肠分布密集，不排除上述炎症粘连在憩室形成过程中起一定促进作用。死者出现渐进性贫血加重后行肠镜检查，但并未检出肠管明显穿孔
10、出血，亦未检出结肠憩室，可能原因为检查前肠道清洁不充分及憩室腔被粪便等填充堵塞，影响了肠镜的观察。出血是腹腔手术常见的并发症，而腹腔镜胆囊切除术并发出血的常见原因为术者对术区解剖结构的变异缺乏预见性，操作过程中损伤邻近血管，出血多发生于术中，部分病例可因钛夹脱落、凝血功能障碍等发生术后出血4。笔者认为，解剖检查存在术后并发出血的死亡案例时，首先应重点检查术区部位，排查是否存在术区临近血管直接损伤。本例解剖过程中通过检查术区，排除了胆囊动脉等术区血管损伤出血的可能。根据腹腔血凝块主要在结肠周围，结合病图1 右侧横结肠管壁见大量憩室Fig.1 Numerous diverticulum in th
11、e right transverse colon wallCBAA：左肺小动脉内血栓栓塞（HE25）；B：结肠憩室（HE25）；C：结肠憩室穿孔（HE100）。图2 组织病理学检验Fig.2 Histopathological examination 96法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期通小血管形成。结肠憩室管壁由黏膜侧向浆膜侧呈囊状凸出，憩室壁显著变薄，肌层组织缺如，黏膜下层胶原纤维组织减少（图 2B）。结肠肝曲穿孔憩室见瘘口处黏膜坏死，黏膜下层至浆膜层纤维结缔组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，管壁肌层组织缺如，浆膜外侧厚层纤维结缔组织增生，其内多见吞噬有含
12、铁血黄素颗粒的巨噬细胞（图 2C）。肠系膜局部增生结缔组织内包裹大量脓细胞。余未见异常。1.3 法医病理学诊断结肠憩室病并发破裂穿孔、大出血及弥漫性腹膜炎；左肺上叶小动脉陈旧性血栓栓塞；胆囊切除术后。1.4 毒（药）物检验胃内容物及心血中未检出常见毒（药）物成分。1.5 鉴定意见死者符合胆囊切除术后并发肺栓塞，合并结肠憩室破裂引起消化道大出血及弥漫性腹膜炎，导致休克及全身多器官功能衰竭死亡。2讨论结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外疝出形成囊状的病理结构，存在多个憩室则称之为结肠憩室病。结肠憩室多呈囊状，大小不一，一般常为多发，少数病例可达数百个，其组织结构包括黏膜及浆膜，不含肌层1。目前
13、研究2认为，结肠憩室的发生由多种因素引起，如环境、遗传易感性、肠壁本身发育缺陷及各种原因引起的肠内压增高以及肠壁外牵拉作用（如粘连）等，此外，老年退行性变亦被认为是憩室发生的重要原因。部分消化道憩室可终身无症状，如憩室内物质滞留则易引起憩室炎症、出血和急慢性穿孔等严重并发症。憩室并发症的发生与部位无关，而与患者年龄密切相关，老年患者更易发生。憩室破裂穿孔多为自发性，但也有少数因医源性操作引起穿孔的报道，如肠镜检查过程中因过度充气导致憩室穿孔，当存在憩室炎时更易发生3。本例中，死者胆囊切除前血红蛋白质量浓度处于正常水平，术后血红蛋白浓度呈渐进性下降，大便隐血试验强阳性（+），提示憩室穿孔发生于胆
14、囊切除术后，与手术存在较紧密的时间关联性，分析憩室破裂可能原因为胆囊炎引起胆囊周围大网膜与结肠等紧密粘连，术中分离粘连时因受外力牵拉导致憩室破裂。憩室分布从升结肠至结肠脾曲，但以右侧横结肠分布密集，不排除上述炎症粘连在憩室形成过程中起一定促进作用。死者出现渐进性贫血加重后行肠镜检查，但并未检出肠管明显穿孔出血，亦未检出结肠憩室，可能原因为检查前肠道清洁不充分及憩室腔被粪便等填充堵塞，影响了肠镜的观察。出血是腹腔手术常见的并发症，而腹腔镜胆囊切除术并发出血的常见原因为术者对术区解剖结构的变异缺乏预见性，操作过程中损伤邻近血管，出血多发生于术中，部分病例可因钛夹脱落、凝血功能障碍等发生术后出血4。
15、笔者认为，解剖检查存在术后并发出血的死亡案例时，首先应重点检查术区部位，排查是否存在术区临近血管直接损伤。本例解剖过程中通过检查术区，排除了胆囊动脉等术区血管损伤出血的可能。根据腹腔血凝块主要在结肠周围，结合病图1 右侧横结肠管壁见大量憩室Fig.1 Numerous diverticulum in the right transverse colon wallCBAA：左肺小动脉内血栓栓塞（HE25）；B：结肠憩室（HE25）；C：结肠憩室穿孔（HE100）。图2 组织病理学检验Fig.2 Histopathological examination 97Journal of Forensic
16、 Medicine,February 2023,Vol.39,No.1例中所述腹腔“抽出深黄色黏稠液体”，分析肠管破裂穿孔的可能性大。在寻找肠管穿孔部位时，若肠管无明显粘连，穿孔往往较易定位，可尽量行原位检查拍照，以便更准确地反映穿孔在肠管及腹腔的原始位置。但若粘连严重，原位检查往往难以充分暴露肠管浆膜，以致从浆膜侧不易找到破口，而强行分离肠管可能造成肠管人为破裂，致使与原始破裂穿孔相混淆。为避免上述情况，可考虑将胃贲门至乙状结肠的消化管整体分离出腹腔，结扎乙状结肠端并从贲门灌注有色液体，看中间段是否发生渗液以确定穿孔位置。但对于病情迁延者，肠壁穿孔的浆膜侧可能已被增生的纤维结缔组织包裹修复，即使灌注液体也可能不发生渗漏，该情形下可小心剪开肠管，从黏膜侧查找穿孔位置会相对容易。如肠管穿孔伴有出血，可根据肠管内血性液体或血凝块起始部位协助查找。本例剪开肠管见肠腔内暗红色血性液体及凝血块自结肠肝曲开始，提示肠管破裂部位应在结肠肝曲附近，清除肠腔内容物后，最终检见结肠憩室并定位穿孔部位。肺栓塞是腹腔镜手术的术后并发症之一，其发生与手术时腹腔充气、手术体位及术后卧床等因素引起下肢静脉血流缓慢、