1、金匮要略 咳嗽证治初探*荣爽1，常学辉2，孙晓云1(1河南中医药大学，河南郑州450046;2河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州450002)*基金项目:河南省中医药拔尖人才培养项目(豫中医科教201835 号);河 南 省 中 医 药 科 学 研 究 专 项 课 题(2019ZYBJ16;2021ZY2056);河南中医药大学研究生科研创新类项目(2021KYCX024);全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函 2022 75 号)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:常学辉，医学博士，教授，博士生导师。主要研究方向:脑血管病的防治研究。Email:13383865938126
2、com。摘要金匮要略 辨治咳嗽的理法方药俱备，为后世辨治咳嗽之典范。文章对 金匮要略 中有关咳嗽的证治条文进行梳理，从虚、实两个方面对张仲景治疗咳嗽的辨证、治法及方药进行分析归纳，为临床咳嗽的治疗提供参考。关键词金匮要略;咳嗽;张仲景学术学说研究中图分类号 222文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0004-03咳嗽为临床常见病，是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致，以咳嗽为主要症状的肺系疾病。咳嗽既是一个症状，又是一种独立的疾病。现代医学认为咳嗽是一种常见的呼吸道症状，是由于气管、支气管黏膜或胸膜受刺激引起的。周礼 中有“冬时有嗽上气疾”的记载，咳嗽病名最早见于内经。张仲
3、景 金匮要略 在此理论基础上不断发展，并结合 内经 营卫、阴阳理论，首创辨证论治之法，对各类咳嗽的论证透彻，理法方药俱全，为后世咳嗽辨证论治之准绳1。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 篇审气息，查脉象，辨病机、病证、虚实，测其预后，先后有序，症、病、证分明。现从虚实两方面就 金匮要略 中咳嗽证治探析如下。1咳嗽虚证证治金匮要略 中关于咳嗽虚证论治主要包括麦门冬汤证和甘草干姜汤证 2 条，具体证治如下。11肺胃阴虚麦门冬汤证本证见于 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 10 条“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。本条论述了虚热肺痿的证治，属于肺胃津亏，阴虚火旺之咳嗽。金匮要略心典
4、言:“比而论之，痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津灼而肺焦也。”又因肺胃生理上相互联系，病理上相互影响，共生津液、气机相协2，故病位多在肺胃。肺胃阴虚，气机失调，故咳逆上气;虚火上炎，熏灼喉咙，致使咽喉不利。治疗应清热润肺，降逆下气，治宜麦门冬汤。方中麦冬重用清肺胃之火、养肺胃之阴，用半夏降逆化痰，人参、大枣、甘草、粳米益气生津、补胃益肺。诸药合用，培土生金，复肺胃气阴，使虚火自敛，则咳逆上气、咽喉不利自消。现代研究表明，麦门冬汤中所含的甾类皂苷和沿阶草皂苷可以有效抑制呼吸道平滑肌的过敏性收缩以及血管通透性，达到止咳平喘的作用3。12肺胃虚寒甘草干姜汤证本证见于 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治
5、 第 5 条“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。本条论述虚寒肺痿的证治，属于上焦虚寒，肺失温养之咳嗽。上焦虚冷，阳气虚衰难化津液，故吐涎沫。阳气虚衰，清阳难升故为眩。肺为水之上源，肺中阳气虚弱，治节失司，难以约束水道，可致膀胱水液失于制约，故“上虚不能制下”而出现遗尿、小便数等。方选甘草干姜汤治之。方中甘草甘温补阳，干姜辛散寒邪。甘草用量倍于干姜，甘胜于辛，守而益气津，再选炮干姜缓峻而护阴。该方虽仅有两味药，但甘辛合用，配伍精妙，共奏温肺复气之功，使肺脏得温，气津得生。以上两条分别从阴虚、阳虚两方面论述了咳
6、嗽虚证之证治，其证总属虚，多为肺脏虚弱，气阴耗伤，肺之功能失调，宣降无权，多表现为脉虚、久咳、痰多、气短。其本质是阴阳两虚，因其偏重不同而从虚寒、虚热辨证治之。2咳嗽实证证治金匮要略 中关于咳嗽实证证治内容主要分为痰证和饮证两大类，具体证治如下。4国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.00321痰证咳嗽证治211痰浊壅肺葶苈大枣泻肺汤证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 11 条“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺
7、汤主之”，第 15 条“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。此言痰浊壅滞于肺之咳嗽。痰浊壅肺，阻碍气道，致使肺肃降不能，故见咳嗽、气喘。邪实气闭，浊气壅滞于胸中，气机不利，故胸膈满闷，喘鸣难安。方用葶苈大枣泻肺汤，急投将痰饮引入胃肠后再驱邪外排，可谓峻剂攻之，开通肺气，导邪下行。方中葶苈子泻肺开结行水，使肺气通利，痰水俱下，并佐以大枣补中益气，缓和药性，两药合用泻肺逐水、下气祛痰而不伤正气。212痰壅气闭皂荚丸证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 7 条“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。此条言痰浊壅肺，肺气内闭
8、之咳嗽。肺气郁滞，脾失健运，日久津液运化失常化为痰，痰浊壅滞于肺，肺失肃降则气逆痰涌，故“咳逆上气，时时吐浊”;痰阻气道，肺气不降，卧则痰盛气壅，故“但坐不得眠”。方用皂荚丸，涤痰利窍、宣壅导滞。皂荚味辛咸，辛能散，咸能软，皂荚能宣散肺之壅塞，软化稠厚之顽痰。现代药理实验研究表明，皂荚中所含的皂苷能通过刺激胃黏膜反射性地促进呼吸道黏膜的分泌，从而达到祛痰的作用。但皂荚药力峻猛，需酥炙蜜丸，佐以枣膏调服固护脾胃，缓其药势，使祛痰而不伤正。213痰瘀酿脓桔梗汤证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 12 条“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”
9、。此条言热毒壅肺，痰瘀败腐成脓之咳嗽。灵枢痈疽 曰:“热盛则肉腐，肉腐则为脓。”邪热侵袭肺卫，熏蒸津液为痰，壅滞于肺，邪热伤血脉，血滞为瘀，痰热瘀血结之于肺，蕴酿为痈。热盛血瘀，血败肉腐化而为脓。痈溃脓出，从口咽而出，故咳唾腥臭脓痰。痰热血瘀阻滞于胸，故胸中隐痛。方用桔梗汤，桔梗辛温以散寒，甘草味甘平以除热，二药相合调寒热，共奏清热解毒、祛痰排脓之功。临床上桔梗汤常与苇茎汤合用，以加强清肺消痈、排脓化瘀之功效。肺痿咳嗽之麦门冬汤证、甘草干姜汤证和肺痈咳嗽之葶苈大枣泻肺汤证、桔梗汤证在临床中均可见咳嗽、咳吐痰血、口干等症状，极易混淆。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 云“若口中辟辟燥，咳即胸中隐
10、隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。医门法律 曰“肺痈为实，肺痿为虚”，故两者辨病辨证的关键在于辨虚实。肺痈肺痿虽然均为肺中有热，但肺痈为痰热瘀结，肺叶生疮，咳吐脓血腥臭，脉数实，其病程短而发病急，形体多实而无消瘦，可谓“阳实”。肺痿属无形之气津损伤，致肺叶痿弱不用，咳唾痰涎，脉数虚，其病程长而发病缓，形体多虚而有消瘦，可谓“阴虚”4。两者虚实不同，临床应加以鉴别区分。22饮证咳嗽证治221寒饮郁肺射干麻黄汤证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 6 条“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。此条言寒饮郁肺之咳嗽。患者外感风寒，闭塞肺气，肺之宣发肃降失
11、常，水液内停化为痰浊。浊气上逆，气道不利则咳嗽、气喘;痰与气相搏于咽喉则喉间痰鸣如水鸡声;痰浊壅滞于胸，气机不畅则胸膈满闷。仲景所言水鸡声是肺系疾病痰浊壅盛证的症状之一5，也是射干麻黄汤证区别于其他咳证的重要依据之一。医宗金鉴订正金匮要略注 中曰:“水鸡声者，谓水与气相触之声在喉中连连不绝也。”从现在医学角度来看，仲景所言“喉中水鸡声”指的是呼吸系统病变肺部听诊时所听到的湿啰音，是肺系疾病气流冲击呼吸道分泌物所致6。应用射干麻黄汤温肺化饮，宣肺散寒，下气祛痰。金匮要略心典 曰:“射干、紫菀、款冬降逆气，麻黄、细辛、生姜发邪气，半夏消饮气。而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药并伤及其正气也。”22
12、2饮热郁肺越婢加半夏汤证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 13 条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。此条言饮热郁肺，复感风邪之咳嗽。风邪外束，水饮内发，饮热互结上蒸于肺，肺失宣降，肺气上逆致上气而咳;肺失通调，水饮壅滞于肺，肺不敛降，气还肺间，肺气胀满日甚，故胸满气喘，目胀如脱，是以“外邪内饮，填塞肺中，为胀、为喘、为咳而上气”。方用越婢加半夏汤宣肺清热，降逆平喘。方中重用麻黄宣肺平喘，配生姜、半夏降逆化痰，加入石膏辛散水邪，清泄郁热，甘草、大枣安中补脾，方以泄热降逆为主。223寒饮夹热厚朴麻黄汤证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 8
13、 条“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。此条言寒饮兼里热之咳嗽。素有寒饮之邪郁阻于内，阳气不行，郁久化热，饮热互结，复感外邪，“邪在肺家气分之表”故脉浮;火邪迫肺，肺失宣降，肺气壅逆发为咳喘;痰饮久郁化热则有里热、烦躁之证。方用厚朴麻黄汤，以厚朴、杏仁下泄胸中气实，行水破结;麻黄、杏仁降逆定喘，宣肺利气;石膏清热，细辛、半夏、干姜温肺化饮;5金匮要略 咳嗽证治初探荣爽常学辉孙晓云五味子收敛肺气;小麦安中养正。共奏宣肺降逆，化饮止咳之功效。224外寒里饮小青龙汤证本证见于金匮要略痰饮咳嗽病脉证治 第 35 条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此条言外寒里饮之咳嗽。寒饮内伏，复感风寒，水寒相搏，水气射
14、肺，肺失宣降，肺气上逆故咳嗽;水饮停滞心下，气机阻滞，故喘促气急;外感侵袭，引动水饮，躺卧则水饮上迫而致肺失宣降，呼吸困难，故不得卧。方用小青龙汤，解表散寒，温肺化饮。金匮要略心典 曰:“麻黄、桂枝散外入之寒，半夏消内积之饮，细辛、干姜治其咳满，芍药、五味监麻、桂之性，使入饮去邪也。”225外寒里饮兼郁热小青龙加石膏汤证本证见于 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第 14 条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。此条言外感风寒内有水饮，郁而化热之咳嗽。水液内停聚生饮邪，复感风寒之邪，外邪束表，里饮壅滞，内外合邪，肺气壅逆致咳喘上气;外邪内闭，蕴久化热，故内生烦躁。病
15、位偏表，故脉浮。外寒里饮搏结重，郁热轻，方用小青龙汤解表、散寒、化饮为主，再加石膏清热除烦为辅。226水饮内结泽漆汤证本证见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 9 条“脉沉者，泽漆汤主之”。此条言水饮内结，上迫于肺之咳嗽。脾虚不运，水饮停滞于内，气机逆乱，水饮上迫于肺，肺失宣降，发为咳喘;水饮外溢体表肌肤而身体浮肿。金匮要略水气病脉证并治 曰:“脉得诸沉，当责有水。”病位在里主水，脾虚不运，水饮内盛，故脉沉。此应寒温并用、攻补兼施、逐水通阳、消痰散结，方用泽漆汤。本方中用人参、紫苏、白前、甘草补脾顺肺，黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之。长沙方药解 谓:“泽漆，苦寒之性，长于泻水，故能治痰饮
16、阻络之咳。”本方先煎泽漆，汤成之后入诸药，取其逐饮为先，领诸药而治咳逆之气。正如医宗金鉴 所言“脉沉为水，泽漆为君者，因其功专于消痰行水也，水性阴寒，桂枝行阳气以导之”。227饮停胸膈十枣汤证本证见于金匮要略痰饮咳嗽病脉证治 第 32 条“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，第 33 条“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。此两条言饮停胸膈之咳嗽。水饮壅盛于里，久停胸胁，肺气不利故咳;水饮壅滞，胸阳被郁故胸中痛;水饮上动于心故烦，是以“水乘肺则咳，水乘心则烦，水结胸则痛”，宜用十枣汤破结逐水。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，共为臣药。三药合用峻攻水饮。但其性峻烈迅猛，易伤脾胃正气，故佐以大枣十枚，和缓峻药之毒，甘缓以救脾胃。仲景特别提醒要根据平素体质强弱权衡药量，在服药方法上亦可间断性服用，以糜粥自养，服药时间以平旦为宜。现代药理学研究表明，十枣汤具有减缓胸腹水、改善肺纤维化等作用，临床上常用于治疗渗出性胸膜炎、恶性胸水、癌性腹水和肝硬化腹水等7。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 仲景分别论述了痰证咳嗽和饮证咳嗽的证治。