1、doi:103969/j issn1008-0287202303003临床论著多裂肌肌腱定位法置钉治疗胸腰椎骨折陈东，周全，冉学军，蒲川成，胡敏，周勇摘要:目的探讨多裂肌肌腱定位法置钉治疗胸腰椎骨折的可行性和有效性。方法采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗 29 例胸腰椎骨折患者。记录置钉情况，比较手术前后疼痛 VAS 评分、椎体 Cobb 角、伤椎前缘高度百分比。结果患者均获得随访，时间 6 32 个月。共置入 172 枚椎弓根螺钉，其中 50 枚对关节突 1 级侵扰，122 枚 0 级侵扰，无误入椎管和椎体外置钉现象。疼痛 VAS 评分、椎体 Cobb 角、伤椎前缘高度百分比术后及末次随访均较术前
2、明显改善(P 0.01)。结论多裂肌肌腱定位法置钉治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少和恢复快等优点，疗效满意。关键词:脊柱骨折;椎旁肌间隙入路;微创性;多裂肌肌腱定位法中图分类号:683.2;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0310 04Treatment of thoracolumbar fractures with multifidus tendon localization internal fixationCHEN Dong，ZHOU Quan，AN Xue-jun，PU Chuan-cheng，HU Min，ZHOU Yong(Dept of Or
3、tho-paedics，West China-Guangan Hospital of Sichuan University，Guangan，Sichuan638000，China)Abstract:ObjectiveTo explore the feasibility and effectiveness of multifidus tendon localization combined with ped-icle screw placement in the treatment of thoracolumbar fractures MethodsThe 29 cases of thoraco
4、lumbar fractureswere treated with multifidus tendon positioning and screw placement technique Pain VAS，Cobb angle of injured verte-bra and the height percentage of anterior edge of injured vertebra were compared before and after operation esultsAll patients were followed up for 6 32 months A total o
5、f 172 screws were inserted，of which 50 pedicle screws hadgrade 1 interference，and 122 pedicle screws had grade 0 interference on the articular process，there was no strayinginto the spinal canal or external vertebral screw placement At the postoperation and the last follow-up，pain VAS，Cobb angle of i
6、njured vertebra and the height percentage of anterior edge of injured vertebra were significantly im-proved than the preoperation(P 0.01)ConclusionsIn the treatment of thoracolumbar fractures，multifidus ten-don localization method with pedicle screw fixation has the advantages of less trauma，less bl
7、eeding and fast recovery，with satisfactory effectKey words:spinal fractures;paravertebral space approach;minimally invasive;multifidus tendon localization胸腰椎骨折主要采用手术治疗，传统开放手术置钉点的定位均基于脊柱后方骨性结构，需要广泛暴露脊柱后方的肌肉，创伤大、出血多。近年来微创肌间隙入路在脊柱骨折及脊柱融合手术中得到广泛应用1 5。以多裂肌肌腱为参考定位置钉点极大地减小了暴露范围，减少了手术创伤。2018 年 1 月 2020 年 1
8、月，我科采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗29 例胸腰椎骨折患者，报道如下。1材料与方法基金项目:四川省广安市科技局科技创新重点基础研究项目(编号:2019-88)作者单位:四川大学华西广安医院骨科，四川 广安638000作者简介:陈东，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱脊髓研究，E-mail:1983chendong163 com1 1病例资料本研究 29 例，男 15 例，女 14 例，年龄 24 67(53.31 8.61)岁。伤椎部位:T111 例，T127 例，L114 例，L27 例。骨折 AO 分型:A1 型 4例，A2 型 1 例，A3 型 23 例，C1 型 1 例。致伤原因:高处坠
9、落伤 12 例，车祸伤 7 例，跌倒伤 6 例，重物砸伤 4 例。伤后至手术时间 3 7 d。术前根据 CT 测量肌间隙与棘突的距离、置钉角度等参数。1 2手术方法全身麻醉。患者俯卧位，透视下确定手术节段，体位复位。采用正中切口肌间隙入路，依次切开皮肤、皮下，达到棘突水平，棘上韧带及筋膜层保留少许软组织，以防术后韧带筋膜缺血坏死。双侧各旁开约 2 cm，切开腰背筋膜。寻找多裂肌肌腱在上关节突的附着点(见图 1A、B 的 a 点，该点等同于腰椎上关节突的乳突、胸椎横突的上节结)，充分暴露多裂肌的腱性部位及在上关节突的附着点，013临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopa
10、edics2023 Jun;26(3)用双极电凝止血器处理置钉区域血管，确定置钉点的开口部位(见图 1A、B 的 b 点，该点位于 a 点下方约 2 mm 处)，头尾选择垂直多裂肌肌腱走形方向，置入定位钉(见图1C)。透视确认满意后常规置钉、安置连接棒、撑开复位，彻底止血，逐层缝合切口。1 3术后处理常规应用止痛药，切口换药 1 2次。术后第 2 天开始佩带支具下床活动，佩带支具3 个月。术后定期复查。1 4观察指标及疗效评价记录手术情况、疼痛VAS 评分以及并发症发生情况，测量椎体 Cobb 角，计算伤椎前缘高度百分比。根据术后 CT(见图 2)和 Seo 分类法评估螺钉对关节突的侵扰:0
11、级 未侵入关节突关节;1 级 螺钉钉体结合部影响关节突关节，未侵入关节内;2 级 侵入关节突关节。图1置钉点的选择A、B 脊柱后方肌肉结构示意图及骨骼标本三维重建，a 点为多裂肌肌腱在上关节突的附着点，b 点为置钉点;C术中置钉情况图 2术后 CT 评估螺钉对关节突的侵扰1 5统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用配对 t 检验。2结果手术均顺利完成。患者均获得随访，时间 6 32 个月。手术时间 60 95(73.97 10.38)min，术中出血量 20 100(50.65 26.65)ml。29 例共置入172 枚螺钉，其中122 枚对
12、关节突0 级侵扰，50 枚1 级侵扰，干扰率为 29%，无误入椎管和椎体外置钉现象。2 例术后诉下腰部疼痛，考虑由外伤导致腰部软组织挫伤所致，给予理疗及外用消肿止痛药后症状消失。1 例因既往脊柱后凸畸形，皮肤张力较大导致切口愈合不良，经换药后愈合。1 例术后出现胃出血，经内科相关治疗后顺利出院。末次随访时内固定位置良好，无松动，脊柱力线正常。疼痛VAS 评分、椎体 Cobb 角及伤椎前缘高度百分比:术后及末次随访均较术前明显改善(P 0.01)，末次随访与术后比较差异均无统计学意义(P 0.05)，见表 1。典型病例见图 3 5。表 1手术前后疼痛 VAS 评分、椎体 Cobb 角、伤椎前缘高
13、度百分比的比较 n=29，min max(珋x s)项目术前术后末次随访疼 痛 VAS 评 分(分)6 9(73 16)1 5(31 05)0 3(11 06)椎体 Cobb 角()8 23(1496 417)1 10(422 343)1 11(523 312)伤椎前缘高度百分比(%)52 84(570 110)79 117(950 680)76 115(940 530)与术前比较:P 0.013讨论经椎弓根置钉的置钉点定位方法既往以骨性结构为基础，需要暴露脊椎的椎板、关节突及横突根部，然而该处有横突间肌附着、脊神经后支及血管分布，暴露范围广、对神经血管及软组织的损伤大，可能增加术中出血、影响
14、患者早期下床活动6 9。以关节突相连的肌肉肌腱等组织来定位置钉可避免上述缺点。本研究中，手术从深层多裂肌和最长肌之间的间隙进入，识别关节突，由于关节突关节下方有血管分布，若从软组织置钉则出血多，故选择关节突最高点外下约 2 mm 处为置钉点。本方法的优点:通过肌腱及关节突定位不需要过多暴露肌肉和骨性结构，术中血管清晰可见，可完全避开血管，置钉位置恒定可一次置钉成功，减少术中透视和术中出血量，缩短手术时间。本组手术时间 60 95 min，术中出血量 20 100 ml，与相关研究10 12 中手术时间及术中出血量比较均显著改善。术中保留关节囊、多113临床骨科杂志Journal of Clin
15、ical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 3患者，女，43 岁，L1椎体骨折，AO 分型 A1 型，采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗A 术前 X 线片，显示 L1椎体压缩骨折;B 术前 CT，显示以椎体上缘压缩为主;C 术前 MI，显示 L1椎体新鲜骨折;D 术后 X 线片，显示骨折复位;E 术后 1 年 X 线片，显示骨折愈合图 4患者，男，46 岁，L1椎体骨折，AO 分型 A1 型，采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗A 术前 X 线片，显示 L1椎体压缩骨折;B 术前 CT，显示以椎体下缘压缩为主;C 术前 MI，显示 L1椎体新鲜骨折;D 术后 X 线片，显示骨折复位;E
16、 术后 1 年 X 线片，显示螺钉无断裂，骨折愈合图 5患者，男，40 岁，L1椎体骨折，AO 分型 A2 型，采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗A 术前 X 线片，显示 L1椎体压缩骨折;B 术前 CT，显示骨折纵向劈裂;C 术前 MI，显示 L1椎体新鲜骨折;D 术后 X 线片，显示骨折复位;E 术后 1 年 X 线片，显示骨折愈合裂肌及回旋肌在脊柱的附着，减小手术创伤，减少术后肌肉脂肪变的发生，有利于术后椎体撑开后高度的维持。本研究结果显示，疼痛 VAS 评分、椎体Cobb 角、伤椎前缘高度百分比术后及末次随访均较术前明显改善(P 0.01)，末次随访与术后比较差异均无统计学意义(P 0.05)。置钉点位于关节突关节的外下角，对关节突干扰小。本研究中螺钉对关节突干扰率为 29%。术中确定多裂肌肌腱在上关节突的附着点的注意事项:用 S 形拉钩向棘突侧牵开同时下压，由于多裂肌肌腱在上关节突的附着点高出同平面，对拉钩形成阻挡，结合该处呈乳白色同时连接多裂肌肌腱的特征可识别。用示指探及突出点关节突，再结合上述特征可辨认。对于肌肉较为发达的患者可用中号血管钳卡于关节突内侧，再结合上述特征可辨认。