1、产科抢救流程以及围手术期护理人员的合理分配,第一页，共三十页。,产科常见的危急重症,产前、产后大出血、羊水栓塞各种原因引起的休克DIC心衰肾衰子痫颅内出血,第二页，共三十页。,产后出血的发生率：阴道分娩平均500ml(50%500ml),剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml。严重的出血HCT降10%或需输血约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398238ml，36%的正常阴道分娩400ml，剖宫产失血量为475.3263.2ml。,第三页，共三十页。,产科出血抢救流程开放静脉12条，给氧，监测体温，脉
2、搏，呼吸，血压，留置导尿，记出入量询问病史，必要检查，血尿常规、血球压积准确估计出血量,第四页，共三十页。,产科出血抢救流程,产 前 出 血 绝对卧床监测腹部，体征及胎儿状况 前置胎盘：孕35周前抑制宫缩、止血，35周或保守无效，终止妊娠。胎盘早剥：迅速分娩，防治产后出血,第五页，共三十页。,产科出血抢救流程,产 后 出 血宫缩乏力：按摩子宫、宫缩药、压迫子宫、无效、子宫动脉结扎、无效、子宫切除。胎盘因素：排空膀胱、处置胎盘、止血药、宫缩药、安定等，无效。软产道裂伤：迅速查找出血点、缝合裂伤、压迫止血。凝血功能障碍：明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血、DIC晚期。在肝素化根底上抗纤溶
3、。,第六页，共三十页。,产科出血抢救流程,严重产伤必要时转上级医院。,如出现休克那么快速输晶体液1500ml，然后输胶体液500ml,第七页，共三十页。,所以我们可以计算一下，我院平均每月生产婴儿1000个的为例：大约阴数道分娩和剖宫产的比例是6：4。阴道分娩发生严重出血每月有1000*60%*4%=24个.剖宫产发生严重出血每月有1000*40%*6%=24个,第八页，共三十页。,医生对产后出血的估计缺乏 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇多胞胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。WHO产后出血技术小组提出：靠
4、临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！,第九页，共三十页。,产后出血的原因,4T 原因 发生率Tone 宫缩乏力 70%Trauma 子宫及产道损伤 20%Tissue 组织残留、胎盘植入 10%Thrombin 凝血功能异常 1%,第十页，共三十页。,孕妇，女，32岁。主因：一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，于2022-05-14 15：15入院。病例特点：1.女性，32岁。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2022年08月02日，预产期：2022年05月09日，于2022年08月19日因“男方弱精在省二院行体外受精-胚胎移植术，术后
5、肌注黄体酮针20毫克 日一次，治疗2个月，自诉孕早期B超符合孕周，伴恶心、呕吐等早孕反响，未治疗，孕早期无病毒感染史，无放射线接触史。孕4个月自感胎动至今；孕期定期产检，产前筛查为低风险，四维彩超未提示异常，糖耐量检查未见异常，患者孕期无尿频、尿急及尿痛，无头痛、头晕及视物不清，无上腹部不适，现一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，未见红，未破水今日来院。孕期体重增加22kg。3.26岁结婚，均为初婚，0-0-0-0。4.既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病及血液病史，无外伤、手术、药物过敏及输血史。预防接种史不详。5.查体：T36.7 P100次/分 R22次/分 Bp 1
6、26/78mmHg，心肺未闻及异常，腹膨隆如孕足月，宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。6.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S-2.5，估计胎儿大小3500克。7.B超提示2022-05-13：AFI:8.5cm。初步诊断：1.孕40+5周第一胎头位先兆临产2.IVF-ET妊娠。,第十一页，共三十页。,诊断依据：1.女性，32岁，0-0-0-0。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2022年08月02日，预产期：2022年05月09日，2022年08月19日在医院院行体外受精-胚胎移植术。3.宫高35
7、cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。4.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S-2.5，估计胎儿大小3500克。5.B超提示2022-05-13 市四院：AFI:8.5cm。鉴别诊断：1.急性阑尾炎：患者无转移性右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热可除外。2.急性胃肠炎：患者无不洁食物饮用史，无恶心呕吐及腹泻，无持续性脐周疼痛可除外。诊疗方案：给予二级护理、普食，查血细胞分析、血凝四项、心电图、B超等，监测胎心胎动，向患者及家属交待病情。,第十二页，共三十页。,病情变化及抢救措施：患者1.孕40+6周第一胎头位临产；2.
8、胎儿窘迫于2022-05-15 17:45在局麻+根底麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血300毫升，清理阴道积血，约1000毫升暗红色不凝血，子宫收缩欠佳，遂给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，同时双合诊按摩子宫，压迫子宫下段，开放液路，羟乙基淀粉注射液500毫升、复方氯化钠500毫升静点；急查血细胞分析、血凝四项、离子测定、D-二聚体、肝功+LDH、肾功+蛋白，请三线主任医师到场，同时报告于科室主任。18:30三线主任医师、麻醉主任医师到场，麻醉主任给予置中心静脉置管；18：40 血压145/85mmHg，心率100次/分，血氧饱和度：99%，持续按摩子宫，阴道不凝血约500毫升；,第十三页
9、，共三十页。,19：00 向患者家属交待病情考虑产后出血，必要时需输血抢救，患者家属理解病情，签输血知情同意书；19:13急查血气分析示血色素58g/L，订悬浮红细胞8单位、冷沉淀10单位，血浆400毫升，血压149/90mmHg，血氧饱和度99%，脉搏120次/分，此时血尿10毫升，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，地塞米松10毫克入壶，立止血2单位入壶；19:15 血压140/90mmHg，心率160次/分，血氧饱和度：99%，输冷沉淀10单位；19:22 血压140/90mmHg，心率162次/分，血氧饱和度：99%，输入悬浮红细胞4单位，血细胞分析回报：白细胞:34.6*109/L
10、、中性粒细胞百分比:86.9%、血色素:99g/L，血凝四项:凝血酶原时间:26.2秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.32、活化局部凝血酶原时间:45.5秒、纤维蛋白原:100秒，离子测定五项回报正常；19：28 血压145/95mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，肝肾功能回报：谷草转氨酶 53U/L 间接胆红素 24.6umol/L，总蛋白 55g/L，白蛋白 31g/L，D-二聚体225500ng/ml，现子宫收缩欠佳，间断清理阴道积血，为多量不凝血，再次给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，考虑病情危重，请大产科主任医师，产科主任医师到场协助，再次订悬浮红细胞4单位、冷沉淀2
11、0单位、血浆600毫升；,第十四页，共三十页。,19:30 血压140/90mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，加压静点血浆300毫升，急复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；19:40加压静点冷沉淀10单位，产科主任医师、产科主任医师、科室主任医师到场；19：50 血压130/90mmHg，心率150次/分，血氧饱和度：99%，血细胞分析示：白细胞:28.53*109/L、中性粒细胞百分比:82.9%、血色素:65g/L，血凝四项：凝血酶原时间:26.7秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.37、活化局部凝血酶原时间:66秒、纤维蛋白原:100秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L
12、余正常，加压静点悬浮红细胞2单位；20：00 考虑患者病情危重，改全麻麻醉；,第十五页，共三十页。,20:04 血压130/90mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：99%，子宫收缩仍无明显好转，清理阴道积血仍为不凝血，考虑病情危重，向患者及家属交待病情，现患者病情危重，下病危通知书，为挽救患者生命准备二次开腹，患者家属表示理解配合治疗并签字；20：08 血压130/80mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：100%，查血气分析 51 g/L，全麻成功，产科主任医师、科室主任医师开始行二次开腹手术；20：15 手术进行中，血压130/70mmHg，心率140/分，血氧饱和度：100%，给予
13、10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，红细胞2单位加压静点，血浆700毫升加压静点，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；20：20 手术进行中，子宫体收缩可，子宫下段收缩欠佳，卡前列素氨丁三醇250微克宫体注射，行双侧子宫动脉结扎+子宫下段排式缝合术，子宫收缩欠佳，遂给予B-Lynch缝合术，子宫收缩较好，出血不多，再次向患者家属交待病情，目前患者出血明显减少，但需观察出血量，仍随时有切除子宫可能，患者家属理解并签字；,第十六页，共三十页。,20：30 血压120/70mmHg，心率130次/分，血氧饱和度：100%，血细胞分析示：白细胞:14.5*109/L、中性粒细胞百分比:86.3%、血色素
14、:68g/L，血凝四项：凝血酶原时间:21.4秒、凝血酶原时间国际标准化比值:1.82、活化局部凝血酶原时间:49.2秒、纤维蛋白原:0.71g/L、凝血酶时间测定:45.3秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L 余正常，患者至此血性尿20毫升，予呋塞米10毫克入壶；20：45 血压120/60mmHg，心率120次/分，血氧饱和度：100%，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定，红细胞4单位、冷沉淀10单位加压静点；,第十七页，共三十页。,产科DIC的抢救,一.诊断：1.同时有以下三项异常1血小板 15秒 43P试验+2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血
15、液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量100mg/dl。3.临床病症:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克病症(1500ml)出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml),第十八页，共三十页。,产科DIC的抢救,二.治疗:1.补充血容量：1)临床要求到达两个“100,两个“30 收缩压100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。2)一般补充血容量是4U悬红血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆,第十九页，共三十页。,产科DIC的抢救,4)血压低时,快速输入血液的8
16、00-1000ml5)大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml,第二十页，共三十页。,产科DIC的抢救,2.补充凝血因子1血小板：2.0 x1010/袋(20-25ml)，血小板5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。2新鲜冷冻血浆：含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,纤维蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，到达10-15ml/kg才能有效。,第二十一页，共三十页。,产科DIC的抢救,3普通冰冻血浆：补充稳定的凝血因子II，VII，IX，X和血浆蛋白。4冷凝沉淀物：每袋从200ml血浆中提取，含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml，1袋/10kg体重。5纤维蛋白原：输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2-4克。,第二十二页，共三十页。,产科DIC的抢救,3.升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV收缩外周血管，扩张内脏血管。4.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-20