1、产后出血急救操作流程解读,第一页，共六十九页。,产后出血定义,产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500 ml剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml难治性产后出血经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,第二页，共六十九页。,产后出血诊断,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计错误低估将会丧失抢救时机突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断缓慢、持续的少量出血和血肿容易被无视最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同妊娠末期总血容量的
2、简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)或非孕期体质量(kg)x10%,第三页，共六十九页。,产后出血高危因素,第四页，共六十九页。,如何早期识别产后出血,精确地估计失血量比较难，但重要的是能够早期觉察出血。当产后出血发生时，立即反响和行动是是否可以幸存的关键。,第五页，共六十九页。,增加凶险性前置胎盘的概念,凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘伴或不伴胎盘植入PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因也是导致孕产妇死亡的主要原因临床处理棘手、需要高度重视,第六页，共六十九页。,常用的
3、估计出血量的方法,称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数法；休克指数=心率收缩压(mm Hg)1.01000ml-20%、1.51500ml-30%、2.02500ml50%血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10 g/L、出血量为400500 ml在产后出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量出血速度也是反映病情轻重的重要指标出血速度150 ml/min3 h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量病程早期Hb和HCT不能反响失血量、失血早期可正常失血量20%、早期休克、常无病症；失血量30%、明显休克、病症不明显；失血量40%、重度休克、明显病症,第七页
4、，共六十九页。,产科急救医疗包 其内根本抢救药品包括：宫缩剂其他急救药品 凝血物质 球囊、宫纱抢救流程图,必备的药品及物品,第八页，共六十九页。,产后出血分级预警管理,第九页，共六十九页。,产后出血一级预警出血400ml,第十页，共六十九页。,产后出血二级急救出血500-1500ml,第十一页，共六十九页。,多学科团队协助抢救输血、止血、复苏呼吸管理容量管理DIC治疗纠正酸中毒抗生素应用,产后出血三级急救(1500ml,第十二页，共六十九页。,预防,认识高危因素预防性使用宫缩剂是预防产后出血最重要的常规推荐措施首选缩宫素应用方法头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩
5、出后予缩宫素10 U参加500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素其半衰期长(4050 min)、起效快(2 min)、给药简便100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其平安性与缩官素相似 如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,第十三页，共六十九页。,关于积极处理第三产程,坚持一个核心预防性使用宫缩剂首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13 min钳夹脐带
6、、疑心胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带I级证据是否预防性子宫按摩不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况I级证据是否控制性牵拉脐带不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用I级证据,第十四页，共六十九页。,宫缩剂,缩宫素一线药物、缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射后1020 U参加500 ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反响调整、常规速度250 ml/h、约80 mU/min静脉滴注能立即起效、半衰期短(16 min)、需持续静脉滴注相对平安、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反响；快速IV未稀释的缩宫素、可
7、致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用因缩宫素有受体饱和现象、故24 h总量应控制在60 U内卡贝缩宫素使用方法同预防剖宫产产后出血卡前列素氨丁三醇能引起全子宫协调强有力的收缩用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射3 min起作用、30 min达作用顶峰、可维持2h；必要时重复使用、总量不超过2 000 g哮喘、心脏病和青光眼患者禁用高血压患者慎用 副反响常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,第十五页，共六十九页。,治疗产后出血的宫缩剂及止血药物,缩宫素类药物缩宫素仍为一线用药、用法不变卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；前列腺素类药物卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变建议在
8、缩宫素效果不佳时尽早使用高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；麦角类药物新增麦角新碱等药物；止血药物新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g,第十六页，共六十九页。,止血药物,如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创伤相关可考虑使用止血药物推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用1次1.00 g静脉滴注或静脉注射ld用量为0.75 2.00 g,第十七页，共六十九页。,手术治疗,官腔填塞术有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞水囊或纱条放置2448 h后取出注意预防感染子宫压迫缝合术最常用的是B-Lynch缝合术 盆腔血管结扎术经导管动脉栓塞术
9、此方法适用于有条件的医院禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者子宫切除术,第十八页，共六十九页。,凶险性前置胎盘手术处理三方案,保守治疗措施局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；子宫切除术保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱术前评估保存子宫可能性小应当机立断、尽早行子宫切除术；对于有条件的医院术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术以减少术中出血。,第十九页，共六十九页。,产后出血的输血治疗,红细胞悬液产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情
10、况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注血红蛋白水平100 g/L可不考虑输注红细胞血红蛋白水平80 g/L,第二十页，共六十九页。,止血复苏及产科大量输血,止血复苏强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常无需等待凝血功能检查结果限制早期输入过多的液体来扩容晶体液不超过2000 ml、胶体液不超过1500 ml允许在控制性低压的条件下进行复苏按照国内外常用的推荐方案红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板输注如果条件允许、还可以考虑及早应用rFa-重组活化因子,第二十一页，共六十九页。,
11、凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子,血小板计数产后出血尚未控制时、假设血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时、那么需考虑输注血小板治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上新鲜冰冻血浆是新鲜抗凝全血于68h内别离血浆并快速冰冻几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原应用剂量为1015 ml/kg冷沉淀输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。纤维蛋白原输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L1次可输
12、入纤维蛋白原46 g也可根据患者具体情况决定输入剂量补充凝血因子的主要目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上,第二十二页，共六十九页。,产科出血的特点,急性大出血代偿能力强拐点明显从代偿可能突然发生失代偿注意出血速度、百分比实时大量消耗凝血因子易发生DIC但产科出血具有可防控性应该警惕危险因素采取预防措施早期、及时、有效控制出血晶体扩容量受限、总扩容量受限需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗当大量出血时、在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC,第二十三页，共六十九页。,创伤早期,在创伤早期(6h)或控制出血前在保证灌注的情况下控制输液量和
13、速度将平均动脉压控制在 60mmHg左右这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、防止大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率,第二十四页，共六十九页。,抗休克药物,多巴胺-可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量-治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药-用法用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,第二十五页，共六十九页。,抗休克药物,肾上腺素-本品用于抢救过敏性休克-皮下注射或肌内注射0.51
14、.0mg-静脉使用：从1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min 配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml1NS 49 ml0.2mg/ml3ml/h=1ug/min 去甲肾上腺素-为1，2肾上腺素受体冲动药，冲动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。-用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为4-10ug/min 配制：3支+5%GS 47ml 起始剂量1ml/h=2ug/min,第二十六页，共六十九页。,团队的建设,医生组织者控制局面、多学科联络、重要的告知手术者仔细、先后处理排序记录者定时记录、汇报、总
15、结外联血库、化验室、家属、签字多面告知过去、现在、未来麻醉麻醉的选择药物的应用维护生命,第二十七页，共六十九页。,团队的建设,护士专人管理维护有效的外周静脉通路、取血标本给什么、给多少质、量速度正确、核对、及时纠正外联送血标本、取血各科室联系血库、化验、药房护理、记录及时、正确保存所有所用,第二十八页，共六十九页。,团队的建设,血库专有绿色通道化验室专有绿色通道药房专有绿色通道,第二十九页，共六十九页。,第三十页，共六十九页。,复苏目标,没有一个复苏目标是普遍适用的损害控制性复苏已经显示可以提高生存率更好止血效果及更低的早期死亡率(因失血死亡)建议在复苏过程中、出血控制应该作为一个附加的目标参
16、数心率、血压、意识状态以及尿量,第三十一页，共六十九页。,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物补充 DIC 高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子，、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而到达快速止血的目的用量因子缺乏程度而异、一般每kg体重输注1020血浆当量单位 200U的冻干人凝血酶原复合物相当于200ml新鲜血浆中凝血因子的含量用法先将本品及其溶解液预温至20-25，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶200血浆当量单位PE在3060分钟左右滴完；滴注时，医师要随时注意使用情况，假设发现弥散性血管内凝血或血栓的临床病症和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。,第三十二页，共六十九页。,纤维蛋白原,当补充足够的凝血酶原复合物后仍出血不止，检查纤维蛋白原下降至 1.251.0g/L时,可输注纤维蛋白原，直至出血停止。使用方法使用前先将本品及灭菌注射用水预温至3037，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置3037水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解切忌剧烈振摇以免蛋