1、糖尿病相关的低血糖症Hypoglycemia In Diabetics,顾明君gumj1234yahoo,第一页，共五十八页。,血糖,定义：血液中葡萄糖水平正常参考值空腹：3.9-5.6mmol/l半小时：10.5mmol/l一小时：10.0mmol/l二小时：小于7.8mmol/l三小时：小于5.6mmol/l,记住：45678,第二页，共五十八页。,第一局部什么是低血糖症？,第三页，共五十八页。,低血糖症的三大要点,低血糖有如下特征 血糖水平低 神经低血糖病症和/或神经病症(Neuroglycopenic and/or neurogenic symptoms)摄入碳水化合物后病症缓解 对于
2、使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖,American Diabetes Association.Diabetes Care.2005;28(5):12451249.,第四页，共五十八页。,低血糖的双重标准,糖尿病：小于等于3.9mmol/L非糖尿病：小于等于2.8mmol/L,同样低血糖,双重金标准牢记：45678,第五页，共五十八页。,第二局部低血糖的五种类型,第六页，共五十八页。,低血糖5种类型,严重低血糖：指需要旁人积极协助给予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢复神志的方法，可伴有显著的低血糖神经病症，甚至癫痫发作或昏迷，血糖恢复正
3、常后神经病症明显改善或消失。病症性低血糖：指明显的低血糖病症，而且血糖3.9mmol/l。,第七页，共五十八页。,低血糖5种类型,无病症性低血糖未觉察低血糖：指无明显的低血糖病症，但血糖3.9mmol/l。可疑病症性低血糖：指出现低血糖病症，但没有检测血糖加以确定。相对低血糖：指糖尿病患者出现典型的低血糖病症，但血糖3.9mmol/l。,第八页，共五十八页。,第三局部低血糖的发生率,第九页，共五十八页。,糖尿病患者低血糖十分常见,低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血糖症的风险。1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖
4、发生约2次周。严重低血糖，即暂时性的运动和(或)神志障碍约1次年。2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1型糖尿病少且程度较轻。,每一位糖尿病患者都经历过低血糖,第十页，共五十八页。,1型和2型糖尿病的低血糖发病率与病程相关,1.Reproduced with permission of Springer Verlag.UK Hypoglycemia Study Group.Diabetologia.2007;50(6):11401147.Permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.2.NIDDK 2007.Avai
5、lable at:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/.Accessed December 12,2022.,(n=46),(n=54),(n=103),(n=85),(n=75),由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。,至少发生1次严重低血糖的比例1,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,磺脲类治疗,5 年胰岛素治疗,15 年胰岛素治疗,2型糖尿病,1型糖尿病,低血糖风险1型高于2型,低血糖风险长病程高于短病程,低血糖绝对人数2型多于型,第十一页，共
6、五十八页。,强化治疗与严重低血糖,血糖控制越严低血糖风险越大,第十二页，共五十八页。,无病症性低血糖占50%,在连续血糖监控CGM的糖尿病人中，超过50%出现过无病症性低血糖 1其他研究者也有类似发现2,3,1.Copyright 2003 American Diabetes Association.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(4):11531157.Reprinted with permission from the American Diabetes Association.2.Weber KK et al.Exp Clin Endocrinol
7、 Diabetes.2007;115(8):491494.3.Zick R et al.Diab Technol Ther.2007;9(6):483492.,0,25,50,75,100,所有糖尿病患者,1型糖尿病患者,患者比例,%,2型糖尿病患者,55.7,62.5,46.6,发生1次未识别的低血糖事件的患者,%,n=70,n=40,n=30,第十三页，共五十八页。,第四局部低血糖的危害,第十四页，共五十八页。,低血糖危害巨大,心理:导致对低血糖恐惧血糖：阻碍血糖达标引起血糖波动，控制困难诱发心脑血管事件猝死脑功能受损增加慢性并发症的发生风险,第十五页，共五十八页。,Hypoglycemi
8、a in diabetesCryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;266:1902-1912.,第十六页，共五十八页。,急性低血糖,首先抑制大脑皮层功能发生意识朦胧、定向障碍、嗜睡、精神失常继而累及基底核、下丘脑等表现为躁动不安、舞蹈样动作、瞳孔散大最后影响延髓出现去大脑强直、反射消失、呼吸减弱、血压下降等血糖3.0mmol/l时即可出现脑电图的异常改变2.53.0mmol/l出现认知障碍，不能执行复杂任务1.5mmol/l那么导致意识障碍，可出现惊厥、昏迷等,第十七页，共五十八页。,反复持久低血糖,低血糖反复发作或历时较久可导致脑细胞发生不可逆的病理改变
9、，如点状出血、脑水肿、坏死、软化等。长期反复出现低血糖可导致记忆力减退、思维能力下降。,第十八页，共五十八页。,对心血管系统的影响,刺激自主神经系统，导致心率加快，收缩压增加、舒张压降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心绞痛发作、心力衰竭。低血糖还可诱发心律失常，引起心房颤抖、短暂室性或室上性心动过速。虽然较少引起持续室性心动过速或心室颤抖，但低血糖诱发恶性心律失常可导致猝死。低血糖使急性冠脉综合征患者住院期间的预后更差，并增加发生心肌梗死的风险。,第十九页，共五十八页。,第五局部糖尿病低血糖的原因,第二十页，共五十八页。,糖尿病患者低血糖症六类病因,饮食、饮酒运动、减重药物：降糖药物，伴随
10、药物疾病：糖尿病，伴随病从头到脚感知调节：低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损升糖降糖能力均受损增龄：老年,第二十一页，共五十八页。,2型糖尿病低血糖发生率年,UKPDS73,第二十二页，共五十八页。,磺脲引起低血糖的风险比较,格列齐特、格列吡嗪控释格列喹酮、格列吡嗪格列美脲甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 格列苯脲,第二十三页，共五十八页。,第六局部低血糖的临床特点,第二十四页，共五十八页。,糖尿病低血糖症临床特点,典型发作：交感预警神经缺糖不典型：无病症低血糖夜间低血糖清晨高血糖相对低血糖血糖波动糖尿病早期低血糖血糖值和低血糖病症之间可不完全同步,第二十五页，共五十八页。,糖尿病患者低血糖症：
11、典型,糖尿病患者发生低血糖常见于应用降糖药后(注射胰岛素或促泌剂)，空腹或餐前、运动中或运动后。典型低血糖症呈发作性。交感系统过度兴奋中枢神经受抑制,第二十六页，共五十八页。,低血糖症的临床表现,交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿视力模糊四肢发冷,中枢神经受抑制大脑皮层受抑制病症：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小,混合性表现,第二十七页，共五十八页。,不典型：未觉察性低血糖,当血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能觉察或没有交感神经兴奋的警告病症，称为未觉察的低血糖或无病症的低血糖。1型糖
12、尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现未觉察的低血糖妊娠、老年患者易产生未觉察低血糖患者可在无任何低血糖预警病症情况下，发生昏迷，严重者危及生命夜间低血糖及Somogy现象也均可为未觉察低血糖,第二十八页，共五十八页。,未警觉的低血糖特点,无典型的自主神经的警告病症低血糖的神经协调病症是起始病症，而且是低血糖唯一病症容易开展为严重低血糖,第二十九页，共五十八页。,未警觉的低血糖危险因素,老年长病程HbA1c接近正常或偏低肾上腺素能神经敏感性降低低血糖反复持久对抗激素调节反响改变胰高血糖反响受损儿茶酚胺反响受损 中枢系统对低血糖反响受损,第三十页，共五十八页。,不典型：夜间发生的低血糖,成
13、人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无病症，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,那么患者在睡前需要加餐,第三十一页，共五十八页。,不典型：空腹高血糖或血糖波动,“Somogyi效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反响增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹性高血糖“黎明现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8 之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高夜间持续的高血糖,第三十二页，共五十八页。,不典型：相对性
14、低血糖,即在治疗糖尿病时,患者原血糖较高,经用胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大,患者出现交感神经过度兴奋病症。而实际血糖处于正常或正常偏高水平。相对性低血糖患者出现低血糖反响病症时，血糖值可高于3.9mmol/L70 mg/dl标准。,第三十三页，共五十八页。,不典型：血糖波动,低血糖反复发作，恶性循环，导致血糖剧烈波动，难以控制低血糖外部和内在调节高血糖低血糖内部调节机制迟钝失灵严重低血糖或高血糖外部调节不完全符合机体需求血糖波动损害大于稳定性高血糖,第三十四页，共五十八页。,第七局部低血糖的诊治,第三十五页，共五十八页。,是否低血糖？,醉酒脑血管意外缺血性脑病精神病无
15、痛性心肌缺血肝昏迷、尿毒症痴呆,第三十六页，共五十八页。,低血糖症诊断,诊断：低血糖症低血糖症的标准：低血糖症的临床表现；静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L；给予糖类后病症可缓解。静脉血浆葡萄糖水平是诊断的主要指标不同个体低血糖值有一定差异。,第三十七页，共五十八页。,糖尿病患者低血糖症诊断,注意低血糖发生的规律性注意无病症性低血糖、夜间低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖剧烈波动难以控制和早期糖尿病反响性低血糖症寻找发生低血糖的六大原因,第三十八页，共五十八页。,糖尿病患者低血糖症常见病因,饮食、饮酒运动、减重药物：抗糖尿病药物，伴随药物疾病：糖尿病，伴随病低血糖自我觉察和处理能力受损增龄：老
16、年,第三十九页，共五十八页。,低血糖症其他病因,器质性：肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素瘤或增生内分泌疾病：垂体低功、Addison病、甲减恶性肿瘤先天性糖代谢障碍性疾病糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症严重感染严重营养不良功能性：进食后胰岛素分泌过多外源性：摄入某些药物或营养物质,第四十页，共五十八页。,低血糖的治疗,第四十一页，共五十八页。,注意点1,糖尿病患者疑心有低血糖时假设无条件立即检测血糖，而低血糖病症明显者，应首先按低血糖反响治疗，补糖后15-20分钟病情无改善者应进一步确诊,第四十二页，共五十八页。,注意点2,糖尿病低血糖标准严格来讲与一般人低血糖一致。但又具有特殊性。局部患者特别是长期高血糖HbA1c大于8%者，有严重低血糖反响的病症但血糖水平高于3.9mmol/L且低于56mmolL，此时也需要及时处理以保证大脑等重要器官的能量供给,第四十三页，共五十八页。,注意点3,合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于6.0 mmol/L，应适量减少晚餐前或