1、肿瘤化学治疗及其毒副 作用的防治,第一页，共六十一页。,肿瘤学的相关知识,第二页，共六十一页。,手术治疗局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗,恶性肿瘤治疗方法及评价,第三页，共六十一页。,肿瘤综合治疗的依据,局部治疗后亚临床灶的根据 3%的原位癌出现远处转移50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞常在原发灶部位或以外形成转移灶吻合口部位复发多数肿瘤患者术后远处转移,第四页，共六十一页。,肿瘤综合治疗方案,患者 疾病合并症 年龄 原发肿瘤 肿瘤负荷 肿瘤生物 组织学诊断 学特征 高敏 低敏 不敏感 相对 广泛 容易 不易
2、局限 播散 转移 转移 治疗目的 化疗 治疗手段 放疗 姑息治疗 根治治疗 手术治疗,第五页，共六十一页。,化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤对化疗药物敏感，治愈率在30以上，如病变尚早，治愈率可达90；少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，局部分期较早的肿瘤可以治愈如：急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约5 30；术后辅助化疗能治愈的肿瘤：UICC分期期以上的非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤
3、、软组织肉瘤等术后辅助化疗能提高治愈率；化疗可延长生存期的晚期肿瘤：有些肿瘤到了晚期虽然不能被化疗根治，但可明显延长生存期，缓解病症从而提高生活质量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶性黑色素瘤、头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等。,目前恶性肿瘤化疗的水平,第六页，共六十一页。,肿瘤科医师所具备的知识,肿瘤病因学及发病学肿瘤生物学及预后肿瘤病理学、影像学等检查手段恶性肿瘤分期TNM)各种治疗手段的优缺点肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症其它各相关学科的知识,第七页，共六十一页。,抗肿瘤药物的分类及作用机理,第八页，共六十一页。,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期
4、特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它铂类、激素等,对生物大分子的作用靶点分,第九页，共六十一页。,细胞周期动力学,细胞,死亡,G1,G2,M,增殖细胞,增殖 细胞,G0期细胞,第十页，共六十一页。,细胞增殖周期各时相的特点,第十一页，共六十一页。,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,烷化剂抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,第十二页，共六十一页。,化疗药物的细胞动力学分类,第十三页，共六十一页。,细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核
5、酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH冲动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反响调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、贺塞汀,其它,抗新生血管生成剂,酪胺酸酶抑制剂：ZD1839、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,第十四页，共六十一页。,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤硫鸟
6、嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNAtRNA、mRNA、核蛋白体,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、脱氧胞苷,抑制核苷酸复原酶,作用机理,第十五页，共六十一页。,肿瘤化学治疗的实施,第十六页，共六十一页。,化疗的目的姑息性化疗：选择化疗
7、方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。根治性化疗：目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用稳固和强化化疗，以期到达治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。辅助化疗：针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。新辅助化疗：又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除时机或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移时机。,第十七页，共六十一页。,确定治疗目标：根治性化
8、疗还是姑息性化疗，术后化疗辅助化疗还是术前化疗新辅助化疗等。了解类型及分期：根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和开展趋势，制定具体的化疗方案。了解患者的既往治疗：既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；假设为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反响等各个方面因素。尽可能采用联合化疗：在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原那么,第十八页，共六十一页。,间歇给药,连续
9、给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给药,动脉推注,选择性动脉灌注+栓塞,持续动脉滴注,化疗的给药途径,第十九页，共六十一页。,恶性肿瘤化学治疗的适应症,化疗敏感肿瘤的首选治疗；术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤 需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤；已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗；采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤；肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻病症,第二十页，共六十一页。,化疗禁忌征一般情况很差(KPS评分50分)，或有衰竭、高热
10、、严重恶液质状态者；肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；白细胞低于3.5109/L或血小板低于80109/L者或严重贫血未被纠正者；停药指征血象下降：白细胞低至3.5109/L或血小板低至8109/L；呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻；发热超过38以上除外由肿瘤引起的发热；出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。,第二十一页，共六十一页。,所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上；选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物；药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象
11、；各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现；给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以到达杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗的药物组合原那么,第二十二页，共六十一页。,化疗的剂量强度和个体化原那么,剂量强度Dose intensity,DI：按体外表积每平方米用药的毫克数mg/m2w，不计较给药时间和途径。即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存在线性关系的剂量-反响曲线。,个体化原那么：化疗剂量主要根据患者的公斤/体重或体外表积计算，现在有人认为根据药物代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理。化疗过程中，应依据药物的毒性反响程度和疗效调整剂量强度。卡铂总剂量=AUCGFR+25 Calver公式
12、卡铂的去除率=卡铂总剂量/,第二十三页，共六十一页。,化学的毒副作用及其防治,第二十四页，共六十一页。,注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反响发生有关的因素,第二十五页，共六十一页。,化疗不良反响的分类,第二十六页，共六十一页。,局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，防止溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼
13、痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。,第二十七页，共六十一页。,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，防止在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端防止再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：,第二十八页，共六十一页。,立即停止注射，制动并保存注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，防止局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头
14、,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复屡次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,第二十九页，共六十一页。,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,第三十页，共六十一页。,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后到达顶峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，防止刺激性强的洗发用品；防止使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,
15、脱发的预防和护理,第三十一页，共六十一页。,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择适宜假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,预防脱发的物理方法,脱发的护理,第三十二页，共六十一页。,局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：型 型过敏反响，严重者会导致死亡。处理原那么：对于过敏反响发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严
16、密观察或治疗好 转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压 药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反响及处理原那么,第三十三页，共六十一页。,常见引起过敏反响的抗肿瘤药物,第三十四页，共六十一页。,化疗药物引起的消化道反响分类,第三十五页，共六十一页。,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺5-HT,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区CTZ5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,第三十六页，共六十一页。,常用止吐药物分类及作用机理,第三十七页，共六十一页。,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原那么,第三十八页，共六十一页。,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜