1、目的与要求,1、了解双胎妊娠分类；熟悉双胎妊娠临床表现及分娩期处理；2、了解巨大胎儿的病因，对母儿的影响；了解可能发生肩难产的因素；熟悉巨大胎儿的诊断及处理；3、重点：双胎妊娠分娩期、妊娠期处理；巨大胎儿的诊断及处理。,第一页，共八十五页。,第一节,多胎妊娠,第二页，共八十五页。,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠有家族史、胎次多、年龄大者发生几率高。近年来有医源性因素诱发排卵，可导致双胎或多胎妊娠。,第三页，共八十五页。,【病因学】遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者
2、，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，假设妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。产次增加，双胎发生率也增加。,第四页，共八十五页。,.内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素FSH水平较高有关。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。.促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症
3、。与个体反响差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素HMG治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的时机将增加20%40%。,第五页，共八十五页。,定义,发生率：1：80 n-1多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。种类：单卵双胎和双卵双胎,第六页，共八十五页。,【分类】、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占70。胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎盘、胎囊，血循环并不相通。,第七页，共八十五页。,第八页，共八十五页。,、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双 卵双胎，占30。不受种族、遗
4、传、年龄、胎次、医源的 影响。基因相同，其性别、血型、容貌等相同。胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分 种类型。,第九页，共八十五页。,()、分裂发生在桑葚期：早期胚泡，受精后日内分裂形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，独立着床形成各自胎盘。约占30。,第十页，共八十五页。,一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,第十一页，共八十五页。,(2)、分裂发生在受精后4-8日胚泡期已分化出滋养细胞、羊膜囊出现之前，形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠。一个胎盘;约占68.,第十二页，共八十五页。,一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一
5、个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,胎盘,羊膜,羊膜,单卵双胎形成机理之二,第十三页，共八十五页。,(3)、胚胎在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂复制成各自发育的胎儿,两个胎儿公用一个胎盘,共存于一个羊膜腔内,称单羊膜囊双胎妊娠。罕见.,第十四页，共八十五页。,胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。,单卵双胎形成机理之三,第十五页，共八十五页。,分类：单卵双胎,受精第13日后原始胚盘形成后,分裂复制在受精后1日以后,原始胚胎形成之后,导致不同程度、不同形式的联体儿。极罕见。寄生胎也是连体双胎的一种形式，发育差的内细胞团被包入正常
6、发育的胚胎体内。,第十六页，共八十五页。,双卵双胎 70%合子特性 单卵双胎 30%双绒毛膜囊双羊膜囊 30%绒毛膜性 单绒毛膜囊双羊膜囊 68%单绒毛膜囊单羊膜囊 1-2%联体双胎 1/1500,双胎分类,第十七页，共八十五页。,同期复孕：两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型可识别精子来源。单卵双胎体外受精-胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。亦可能移植两个胚胎后，只有一个胚胎存活，而该受精卵有分裂为单绒毛膜性双胎。,双卵双胎,第十八页，共八十五页。,诊 断,第十九页，共八十五页。,诊断,病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。病症：恶心、呕吐等早孕
7、反响重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫病症出现早而明显。,第二十页，共八十五页。,2.产科检查1子宫体积明显大于相应孕周。2触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头 较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。3在子宫不同部位闻及频率相差10次/分 以上的胎心音；或胎心率虽相差不 多，但两个胎心音心之间相隔一无音区。双胎胎位：胎位多为纵产式，两个头，一头一臀常见。,第二十一页，共八十五页。,B 超诊断双胎妊娠的意义 A:妊娠35日后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊娠6周后可见两个原始心管搏动；B:双胎类型；C:胎儿结构畸形；
8、D:胎位。,第二十二页，共八十五页。,诊断：超声,早孕期(约6 10 孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双胎。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示单绒毛膜双胎。,第二十三页，共八十五页。,诊断：超声,一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示单绒毛膜双胎。,第二十四页，共八十五页。,诊断：超声,中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示双羊膜囊双绒毛膜双胎两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘提示单羊膜囊单绒毛膜双胎,第二十五页，共八十五页。,诊断：超声,中孕期 只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-
9、分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5 mm,提示双绒毛膜性双胎,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示单绒毛膜性双胎。留取胎盘-分隔膜连接的图像,第二十六页，共八十五页。,诊断：超声,DCDA,MCDA,第二十七页，共八十五页。,【并发症】孕妇并发症.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率 为单胎妊娠的34倍，病症出现早，且重症居 多，子痫发病率高。.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。.羊水过多：1%，单卵双胎常在妊娠中期发生 急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有 关。.胎膜早破：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个 数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易 发生胎膜早破，；
10、据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。,第二十八页，共八十五页。,.胎盘早剥：与妊娠期高血压 疾病发病率增加；第一胎娩出后、宫腔容积骤然缩小有关。.妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，胆酸高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。.宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。.流产：高于单胎2-3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、宫腔内容积相对狭窄可能有关。.产后出血及产褥感染：与子宫过度膨胀致产后子宫收缩乏力及胎盘附着面积增大有关。,第二十九页，共八十五页。,围生儿并发症、早产：并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、及严重母儿并发症所致。、脐
11、带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。、胎头交锁及抬头碰撞、胎儿畸形,第三十页，共八十五页。,单绒毛膜多胎妊娠特有并发症,双胎输血综合征TTTS一胎无心畸形TRAP单绒毛膜单羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限sIUGR,第三十一页，共八十五页。,TTTS双胎输血综合征,定义：.双胎输血综合征：是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 妊娠的严重并发症，由于两个 胎儿的血液循环经胎盘吻合血 管沟通，发生血液转输从而血流 不均衡引起。体重相差20%；Hb 50g/L,第三十二页，共八十五页。,单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%100
12、%，但不是所有胎盘血管吻合者均发生TTTS。多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少发生分流，但假设为动-静脉吻合，刚可能造成压力高的动脉血流向压力低的静脉，出现双胎输血现象。,第三十三页，共八十五页。,正常脐动脉分支正常胎儿胎盘外表脐动脉蓝色与脐静脉红色相互伴行，血流通过脐动脉，从脐动脉流向胎盘，通过伴行的脐静脉回流。,TTTS单向脐动静脉分流胎盘外表脐血管为单一血管，脐动静脉不相互伴行，供体脐动脉蓝色和受体脐静脉红色在胎盘外表的同一小孔进出，在胎盘深部出现动静脉交通。,第三十四页，共八十五页。,双胎输血综合征TTTSQuintero分级,为确定其预后及使治疗方案具有可比性：级:供血儿膀胱可见;
13、级:供血儿未见充满尿液膀胱;级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);级:出现胎儿水肿;级:1个或2个胎儿死亡,第三十五页，共八十五页。,选择性胎儿生长受限sIUGR,诊断：FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。病因主要为胎盘分配不均，FGR胎儿通常存在脐带边缘附着或帆状插入。鉴别：sIUGR胎儿羊水量可正常，或仅一胎的羊水异常，其诊断依据为两胎之间出现的体重差异；TTTS为双胎羊水量的异常，受血儿羊水过多，而供血而羊水过少。,第三十六页，共八十五页。,单卵双胎并发症,一胎无心畸形：如不治
14、疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死亡。单绒毛膜单羊膜囊双胎：为及高危的双胎妊娠，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。,第三十七页，共八十五页。,【鉴别诊断】巨大胎儿、单胎合并羊水过多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤。,第三十八页，共八十五页。,【处理】、妊娠期处理 1早确诊；加强营养；2防治早产：是双胎产前监护的重点。孕中期后，嘱多卧床休息，减少活动量；产兆发生在周前应抑制宫缩；3及时防治妊娠并发症；4监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，如联体儿应及早终止妊娠；,第三十九页，共八十五页。,2.双胎之一宫内死亡的处理：双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。是否需要处理，那么取决于确诊时间。如果胎儿之一
15、在妊娠早期死亡，死胎可全部被 吸收，不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨 化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木 乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而 成纸样胎儿。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理 要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能。,第四十页，共八十五页。,双胎妊娠终止指征合并急性羊水过多胎儿畸形孕妇患严重并发症预产期已到尚未临产，胎盘功能减退,第四十一页，共八十五页。,处理,分娩期处理：第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，固定第二胎儿成纵产式，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自然娩出，假设15分钟仍无宫缩，可行人工
16、破膜并静滴低浓度缩宫素。假设发现胎盘早剥或脐带脱垂，立即用产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。,第四十二页，共八十五页。,处理,假设胎头高浮或横位，可行内外联合倒转术及臀牵引术。如胎头交锁、那么手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，那么行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克。预防产后出血：临产时应备血。胎儿娩出前需建立静脉通道。第二胎娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。,第四十三页，共八十五页。,剖宫产指征,第一胎为肩先露、臀先露宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳胎儿窘迫，短时不能经阴分娩联体双胎孕周26周严重并发症需尽快终止妊娠，胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫,第四十四页，共八十五页。,单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理,假设无并发症，单绒毛膜性双胎的分娩孕周一般为35-37周，严重sIUGR和TTTS在严密监控下可期待至32-34周分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-34周。,第四十五页，共八十五页。,双胎输血综合征TTTS治 疗,供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；