1、机 械 通 气,第一页，共四十三页。,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气间歇指令通气压力支持通气,第二页，共四十三页。,控 制 通 气controlled ventilation,CV,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸,第三页，共四十三页。,控 制 通 气,容量控制通气volume control ventilation,VCV呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气pressure control ventilation,PCV呼吸机
2、按照预置的频率和吸气压力工作。,通气模式,第四页，共四十三页。,辅 助 通 气assisted ventilation,AV,是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供局部通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。,第五页，共四十三页。,辅助-控制通气assist-control ventilation,A-CV,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,第六页，共四十三页。,间歇指令通气intermittent mandatory ventilation,IMV,呼吸机以预设的频率向患者传送
3、正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行SIMV。,通气模式,第七页，共四十三页。,压力支持通气pressure support ventilation,PSV,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,通气模式,第八页，共四十三页。,指令每分钟通气mandatory minute ventilation,MMV,呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，缺乏局部那么
4、由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。,通气模式,第九页，共四十三页。,呼吸机的参数设定,潮气量每分通气量呼吸频率吸呼比吸气流速吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压PEEP报警界限,第十页，共四十三页。,潮气量Tidal volume,VT,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,第十一页，共四十三页。,呼吸频率Respiratory rate,RR,呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、
5、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，那么会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,第十二页，共四十三页。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E),吸呼比=吸气时间Ti/呼气时间Te1吸呼比一般选择1：1.52。2有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。3有限制性通气功能障碍，多项选择择1：11.5。4必要时，可应用反比通气12：1。,第十三页，共四十三页。,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的时机。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,第
6、十四页，共四十三页。,吸气流速Inspiratory flow rate,在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,第十五页，共四十三页。,吸气压力inspiratory pressure,IP,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,第十六页，共四十三页。,压力支持水平 pressu
7、re support,PS压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-Pel最小的压力支持水平=60 吸气峰流速L/m,第十七页，共四十三页。,吸氧浓度Fraction of inspired oxygen,FiO2,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,第十八页，共四十三页。,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5c
8、mH2O。流量触发更为敏感，需设定根底气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,第十九页，共四十三页。,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,第二十页，共四十三页。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分
9、流。可以改善弥散功能。,第二十一页，共四十三页。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险大于15cmH2O可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,第二十二页，共四十三页。,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,第二十三页，共四十三页。,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,第二十四页，共四十三页。,吸气峰压Peak Inspiratory Pressures，PIP,呼吸机向患者送气时，气道压
10、力迅速升高，当吸气末气道压力到达的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,第二十五页，共四十三页。,平台压或吸气末静态压Plateau Pressures，Pel,在吸气末当设定的潮气量输送完成后呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,第二十六页，共四十三页。,平均气道压mean airway pressure,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气
11、峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,第二十七页，共四十三页。,机械通气新策略(延长吸气时间),1 容留时间变长，加强气体交换2 增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC增加，产生AUTO-PEEP,第二十八页，共四十三页。,机械通气新策略(保证自主呼吸),1 减少心血管抑制2 减少肝、肾、内分泌影响3 减少气道压、容量伤4 减少人机对抗,第二十九页，共四十三页。,机械通气新策略-允许性高碳酸血症permissive h
12、ypercarbia,允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用VILI。,第三十页，共四十三页。,机械通气患者院内运输现状,1 人多手杂、分工不明2 手工通气替代机械通气3 转运途中监测设施利用不够4 应急措施欠缺,第三十一页，共四十三页。,机械通气患者院内运输的并发症气管导管方面,1 脱出2 阻塞扭结或痰堵3 滑入右主支气管4 导管周围胃内容物误吸,第三十二页，共四十三页。,机械通气患者院内运输的并发症手工通气方面,1 过度通气呼吸性碱中毒2 通气缺乏呼吸性酸中毒3 气压伤,第三十三页，共四十三页。,机械通气患者院内运输的并发症血液
13、动力学方面,1 心律失常2 低血压3 高血压4 心肌缺血,第三十四页，共四十三页。,防止运输并发症的措施,1 转运者技术熟练、应急能力强2 注意固定、保护气管导管3 以运输型通气机替代手工通气4 充分利用监护设备5 备有相应的抢救设备,第三十五页，共四十三页。,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫气道压力升高每分通气量缺乏氧饱和度较前明显下降,第三十六页，共四十三页。,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧气道冲洗吸痰更换气管插管,第三十七页，共四十三页。,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,第三十八页，共四十三页。,如何评价静脉血气的价值,
14、pH值比动脉血低0.030.05CO2分压比动脉血高56mmHgO2分压约为3040mmHg血氧饱和度约为60%80%实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,第三十九页，共四十三页。,结束语,谢谢,第四十页，共四十三页。,第四十一页，共四十三页。,第四十二页，共四十三页。,内容总结,机 械 通 气。呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。1吸呼比一般选择1：1.52。4必要时，可应用反比通气12：1。在定容型控制呼吸时，一般设定在30-。压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流。手工通气方面。血液动力学方面。谢谢,第四十三页，共四十三页。,