1、呼吸系统病症学,南昌大学一附院呼吸科 陈国华,第一页，共五十四页。,常见病症,咳嗽与咳痰咯血胸痛发绀呼吸困难,第二页，共五十四页。,咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以去除呼吸道分泌物及气道内异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。,第三页，共五十四页。,发病机制,第四页，共五十四页。,病因,肺源性 如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、IPF、肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等心源性 如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿鼻后滴流综合征(上呼吸道综合症)胃食管反流性疾病药物性 如：卡托普利中枢神经因素：随意性，脑炎、脑膜炎其他 如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润,
2、第五页，共五十四页。,病因肺源性,呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道感染是最常见的原因咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺激；感染细菌、真菌、结核、病毒、支原体、寄生虫；肿瘤胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤、胸穿等,第六页，共五十四页。,临床表现,咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律咳嗽的音色 痰的性质和痰量,第七页，共五十四页。,咳嗽的性质,干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量极少 常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰 常见于慢性
3、支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,第八页，共五十四页。,咳嗽的时间与规律,突发性咳嗽 刺激性气体吸入/异物、淋 巴结或肿瘤压迫发作性咳嗽 百日咳/支气管内膜结核/咳嗽变异性哮喘等。长期慢性咳嗽 慢支/支扩/肺脓肿/肺结 核。夜间咳嗽 左心衰竭/肺结核,第九页，共五十四页。,咳嗽的音色,咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫 喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽 多见于百日咳、会厌、喉部 疾患或气管受压；金属音咳嗽 常见于因纵隔肿瘤、主动脉 瘤或支气管癌压迫气管；咳嗽声音卑微或无力 见于严重肺气肿、声带 麻痹及极度衰弱者。,第十页，共五十四页。,痰的性质和痰量,痰的性质可分为粘液性、浆
4、液性、脓性和血性等粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、结核浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌性感染血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿,第十一页，共五十四页。,痰的性质和痰量,痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。恶臭痰 厌氧菌感染 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌白色粘痰成丝：真菌感染大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病,第十二页，共五十四页。,伴随病症,咳嗽伴发热 多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。咳嗽伴胸痛 常见于肺炎、胸膜炎、肺癌、肺
5、梗死和自发性气胸等。咳嗽伴呼吸困难 常见于支气管哮喘、COPD、大量胸腔积液、支气管异物、肺水肿、重症肺炎、喉水肿、喉肿瘤等,第十三页，共五十四页。,伴随病症,咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、COPD、心源性哮喘、气管与支气管异物、等。咳嗽伴有杵状指(趾)常见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。,第十四页，共五十四页。,问诊要点,1发病性别与年龄 疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对
6、青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症，而对男性40岁以上吸烟者那么须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管内膜结核和支气管腺瘤等。,第十五页，共五十四页。,问诊要点,2.咳嗽的程度与音色 咳嗽程度是重是轻，是单声胸膜炎、大叶肺炎还是连续性咳，或者发作性剧咳支哮，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。声嘶，金属音咳嗽胸部肿瘤 长期干咳(3月以上)需注意有无后鼻局部泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在。,第十六页，共五十四页。,咳嗽诊断流程图,急性咳嗽,咳嗽,慢性咳嗽,胸部影像学检查,停用ACEI,咳嗽停止,继续咳嗽,胸片正常
7、,胸片异常,肺部弥漫性病变,支扩、肺间质病等,除外结核肿瘤等,肺部肿块,根据原发病治疗,五官科,变应原试验,肺功能,区别哮喘和慢支,鼻后滴流、心因性咳嗽等,第十七页，共五十四页。,问诊要点伴随病症,高热、胸痛咯血呼吸困难大量脓息痰哮鸣音杵状指体重下隆,第十八页，共五十四页。,咯 血,喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。咯血量估计：500ml/24h 大量咯血,第十九页，共五十四页。,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张症、肺癌 消化性溃疡、肝硬化、急性胃 肺炎肺脓肿、心脏病等 粘膜病变、胆道
8、出血胃癌等 出血前病症 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕吐，可为喷射状出血血色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反响 碱性 酸性黑便 无、假设咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停 止后仍可持续数日出血后痰 常有血病数日 无痰的性状,第二十页，共五十四页。,病因,肺源性疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。Cap.透性增加、粘膜下血管破裂。支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气管良恶性肿瘤等。肺结核咯血机制：Cap.通透性增加痰血，小量咯血；累及小血管，管壁破溃中量咯
9、血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉瘘破裂大量咯血；,第二十一页，共五十四页。,病因,心血管疾病 肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜Cap.破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。全身性疾病和其他原因 急性传染性疾病出血热、钩体病、血液病白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病、结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、Wegener、白色病，支气管子宫内膜异位症等。,第二十二页，共五十四页。,临床表现,年龄咯血量颜色 鲜红色 肺结核、支气管扩张症；和 铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎；性状 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎；暗红色 二尖瓣狭窄；浆液性粉红色
10、泡沫痰 左心衰竭；粘稠暗红色血痰 肺梗死。,第二十三页，共五十四页。,伴随病症,咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。,第二十四页，共五十四页。,伴随病症,咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。咯血伴黄疽 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,第二十五页，共五十四页。,问诊要点
11、,确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血发病年龄及咯血性状 伴随病症 询问有无伴随病症是进行鉴别 诊断的重要步骤个人史 须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。,第二十六页，共五十四页。,咯血诊断流程图,咯血,病史、体检,咯血,呕血,消化系统疾病,胸片,血液、痰液检查CT 支气管镜等,呼吸道感染,全身疾病,循环疾病,肺野病变,炎症、结核、肿瘤,-,+,第二十七页，共五十四页。,胸 痛,胸痛(chestpain)临床上常见的病症，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。发生机制 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑 皮层的
12、痛觉中枢而引起。,第二十八页，共五十四页。,病因,胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、肺动脉高压和以及神经症等。呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等,第二十九页，共五十四页。,临床表现,1发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，
13、40岁以上那么须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。2胸痛部位 大局部疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的脚痛常固定在病变部位，且局部有压痛；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；带状泡疹、心绞痛、夹层动脉瘤、食管、纵膈病变、肝胆疾病及膈下脓肿、Pancoast癌等。,第三十页，共五十四页。,3胸痛性质：,胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死那么疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。,如：,第三十一
14、页，共五十四页。,.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。,第三十二页，共五十四页。,影响疼痛的因素,心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后min缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、动力药减轻胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧,第三十三页，共五十四页。,伴随病症,胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管和肺疾病。胸痛伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞等。胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌堵
15、塞、夹层动脉瘤和大块肺栓塞等胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。,第三十四页，共五十四页。,问诊要点,一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解方式胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、放射痛伴随病症：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，休克，吞咽困难,第三十五页，共五十四页。,胸痛诊断流程图,胸痛,新发、突发进行性胸痛,持续性胸痛,反复发作性胸痛,有无心衰、呼衰,冠心病危险因素,心电图,胸壁肌肉骨骼胃肠,胸膜支气管,病因不明,急性心血管病,胸部影像学检查,肺炎肿瘤气胸肺栓塞等,病史、查体,第三十六页，共五十四页。,发绀,定义 血液中复原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。常发生在皮
16、肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指趾、甲床。由复原型血红蛋白的绝对量增加所致。病人血红蛋白增多达180g/L时，SaO285%亦可出现发绀。严重贫血Hb60g/L时，SaO2明显降低，但常不显示发绀。,第三十七页，共五十四页。,病因及分类,一.血液中复原血红蛋白增加真性发绀中心性发绀 肺性发绀 心性混合性发绀周围性发绀 淤血性 缺血性 混合性发绀二.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,第三十八页，共五十四页。,伴随病症,发绀伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。发绀伴杵状指趾)提示病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。,第三十九页，共五十四页。,问诊要点,发病年龄与性别 自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄女性，且发绀出现多与月经有关。发绀部位及特点 用以判断发