1、,多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要,第一页，共四十五页。,今日主题,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效平安多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石,第二页，共四十五页。,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效平安,第三页，共四十五页。,什么是疼痛？,国际疼痛研究会IASP对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,第四页，共四十五页。,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后
2、临床转归,第五页，共四十五页。,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反响，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛Preventive Analgesia采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛Multimodal Analgesia能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛
3、作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,第六页，共四十五页。,现在更提倡多模式镇痛,目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外Loc+Opioid+IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到开展,Dahl JB,et al.Br J Anaesth.1990,64(4):518-520.Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993,77(5):1048-1056.,第七页，共四十五页。,现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术PCEA,CPNB术中采用局部浸润使用Loc.术后伤口使用局部麻醉药
4、持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers,现在更提倡多模式镇痛,第八页，共四十五页。,术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛,Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛。,Anesthesiology 2003;98:151
5、5,第九页，共四十五页。,围手术期镇痛切实可行,术前,术中,术后,围手术期,有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理,中华实用外科杂志，2005；251；11-3,第十页，共四十五页。,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,多模式镇痛的理论根底,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,第十一页，共四十五页。,药物联合镇痛的理论根底,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反响；NASIDs
6、可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,2007;21(3),185-211,第十二页，共四十五页。,多种药物联合镇痛,Anesth Analg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反响；,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,第十三页，共四十五页。,Opioid,社会潜在成瘾性的担忧,临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制,病人不良反响,阿片类药物副作用日益引发关注,painfound
7、ation.org,Anesthesiology 2004;101:21227,第十四页，共四十五页。,专家共识对多模式镇痛的推荐,第十五页，共四十五页。,多模式镇痛效果更优,Anesth Analg 2003;96:4697,114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组多模式镇痛组、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反响发生率无显著差异。,多模式联合镇痛组,硬膜外镇痛组,静脉镇痛组,第十六页，共四十五页。,Anesthesiology 2005;103:12961304,围手药物联合镇痛临床获益差异显著,4893名术后接受PCA镇痛患者荟
8、萃52个RCT研究分4组：对照组、抚慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反响恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰的发生率。,Fig.3.Visual analog scale(VAS)score forpain intensity at rest at 24 h(010 cm),第十七页，共四十五页。,急性疼痛管理组织(APS)的新概念,镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与
9、APS联系。,APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,第十八页，共四十五页。,电子泵运行参数,VAS、运动评分、生命体征,病人主管感觉,术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口,镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分,不良反响及处理病人的反响意见远期痛的发生,疼痛管理中心,生成系列电子病历,电子化术后镇痛管理新理念,无线传送,第十九页，共四十五页。,多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,第二十页，共四十五页。,非甾体抗炎药(NSA
10、IDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs),人类使用非甾体抗炎药 nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道中，NSAIDs占25。,第二十一页，共四十五页。,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反响显著减少,加强镇痛效果,
11、第二十二页，共四十五页。,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,Anesth Analg 2005;100:75773,第二十三页，共四十五页。,联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果,Anesthesiology 2005;103:12961304,荟萃52个RCT研究纳入4893名术后接受
12、PCA镇痛患者，以抚慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。,第二十四页，共四十五页。,联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反响,Anesthesiology 2005;102:1249-60,荟萃22个RCT研究 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛分为NSAIDs组黑色框和抚慰剂组空心框。评估各组术后恶心呕吐等不良反响发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反响发生率更低。,第二十五页，共四十五页。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs
13、联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者 22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响恶心发生率。,第二十六页，共四十五页。,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响呕吐发生率。,第二十七页，共四十五页。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAID
14、s联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者22个随机研究，2307名年龄12岁患者试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响嗜睡发生率。,第二十八页，共四十五页。,凯纷静脉注射,药物靶向浓集于手术切口及炎症部位,前体药物从脂微球中释放,氟比洛芬,发挥药理作用,水解,COX-1/COX-2,镇痛、抗炎,凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂,Advanced Drug Delivery Reviews 1996,20;203-7,中国新药杂志.2004,139;846-8,第二十九页，共四十五页。,氟比洛芬新剂型,注射剂,靶向制剂,医学综述.2022
15、;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2022,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2);97-101,第三十页，共四十五页。,PCIA使用氟比洛芬酯获益,PCIA参加氟比洛芬酯 100-200mg,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,第三十一页，共四十五页。,氟比洛芬酯持续静脉给药,氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化,MeanSD，n=10,2,疼痛评分变化,MeanSD，n=10,JSPA.1996;9(1):19-22.,手术结束前1支凯纷50mg+术后2支凯纷100mg24小时持续给药,第三十二页，共四十五页。,PCIA氟比洛芬
16、酯联合芬太尼术后,术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果VAS评分、PCIA按压次数的比较Meta分析,Data on File,第三十三页，共四十五页。,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反响,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反响恶心、呕吐的Meta分析,Data on File,第三十四页，共四十五页。,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反响,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反响皮肤瘙痒、嗜睡Meta分析,Data on File,第三十五页，共四十五页。,多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石,第三十六页，共四十五页。,PCA用于术后镇痛 系统综述,不良反响I.v.PCA对照组呼吸缓慢(RR10/min)1.6%(332)1.1%(367)低氧血症(SaO2 90%)15.2%(92)18.2%(88)恶心 19.0%(252)22.5%(253)呕吐 18.1%(83)20.5%(83)恶心和/或呕吐30.9%(440)31.1%(450)镇静 25.7%(261)3