1、第七章 头 痛 Headache,med126,第一页，共八十二页。,1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗,本章重点,med126,第二页，共八十二页。,概念,概念,头痛(headache)是临床常见的病症 局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),med126,第三页，共八十二页。,特发性头痛的概念,要点提示,特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜血管&肌肉病变所致,med126,第四页，共八十二页。,头痛病因颇多发病机制,头痛病因颇多,病因&发病机制,颅内病变(脑肿瘤脑出血脑
2、膜炎等),功能性或精神性疾病,如紧张性头痛,全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正,med126,第五页，共八十二页。,病因&发病机制,头痛发病机制复杂,头痛发病机制复杂,颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张收缩&移位脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,med126,第六页，共八十二页。,病因&发病机制,头部痛敏结构,颅内痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜 颈内动脉近端局部及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等,med126,第七页，共八十二页。,病因&发病机制,头部痛敏结构,颅外痛敏结构,
3、颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织头颈部肌肉颅外动脉&C2,3眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等,med126,第八页，共八十二页。,病因&发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部 额部颞部&顶前部疼痛小脑幕下部(后颅窝):舌咽迷走神经&C1-3 神经支配病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛,脑实质本身大局部软脑膜蛛网膜 脑凸面硬脑膜脑室室管膜脉络丛 软脑膜静脉颅内小血管&颅骨等 无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感,med126,第九页，共八十二页。,头痛的分类,根据病因分为:,特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛,继发性头痛外伤感染肿瘤等所致,med126,第十页，共八十二页。,
4、国际头痛协会(2003)分类,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 原发性三叉神经痛等14类,头痛的分类,med126,第十一页，共八十二页。,问诊,体检,辅助检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆病症伴随病症&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,med126,第十二页，共八十二页。,头痛发作时减轻&终止病症,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,med126,第十三页，共八十二页。,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年,通常
5、为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时 可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是 代表新的疾病,med126,第十四页，共八十二页。,第一节 偏头痛(Migraine),med126,第十五页，共八十二页。,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),med126,第十六页，共八十二页。,(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的3-6倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31
6、,med126,第十七页，共八十二页。,(2)内分泌与代谢因素:女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸 等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,med126,第十八页，共八十二页。,(3)某些食物可诱发 奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,med126,第十九页，共八十二页。,(1)传统血管学说 偏头痛先兆病症-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病
7、因&发病机制,med126,第二十页，共八十二页。,(2)神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛 发生器,发病机制,病因&发病机制,med126,第二十一页，共八十二页。,(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体冲动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,med
8、126,第二十二页，共八十二页。,疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission),病因&发病机制,第一课件网网站 1kejian,第二十三页，共八十二页。,1.有先兆的偏头痛(migraine with aura)-典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会(2003)分类,2.无先兆的偏头痛(migraine without aura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,临床表现,med126,第二十四页，共八十二页。,1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别
9、 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱病症(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,med126,第二十五页，共八十二页。,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,第二十六页，共八十二页。,1.有先兆的偏头痛(migraine with aura),(1)先兆期:视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少 先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,med126,第二十七页，共八十二页。,1.有先
10、兆的偏头痛,临床表现,第二十八页，共八十二页。,(2)头痛期:先兆病症同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻 发作时间多为2h1d,儿童持续28h 频率不定,50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,med126,第二十九页，共八十二页。,(3)头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,临床表现,med126,第三十页，共八十二页。,临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏
11、动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.无先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine),med126,第三十一页，共八十二页。,临床少见,多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),临床表现,3.特殊类型偏头痛,偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损,(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):,med1
12、26,第三十二页，共八十二页。,或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶病症,提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(2)基底型偏头痛(basilar migraine),med126,第三十三页，共八十二页。,指伴先兆延长的偏头痛 病症与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床
13、表现,(3)复杂型偏头痛(complicated migraine),3.特殊类型偏头痛,med126,第三十四页，共八十二页。,老年人&儿童可出现反复发作病症 如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(4)偏头痛等位症(migraine equivalents),med126,第三十五页，共八十二页。,较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛 侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmople
14、gia migraine),med126,第三十六页，共八十二页。,45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木 失语&构音障碍等 每次发作神经缺失病症根本相同,持续1min至72h,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(6)晚发型偏头痛(late-life migraine),med126,第三十七页，共八十二页。,偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期,临床表现,4.偏头痛持续状态(status migrainosus),med126,第三十八页，共八十二页。,要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能
15、)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,med126,第三十九页，共八十二页。,各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,med126,第四十页，共八十二页。,1.诊断,根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性
16、病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,med126,第四十一页，共八十二页。,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,med126,第四十二页，共八十二页。,诊断&鉴别诊断,1)至少有2次下述 2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉病症 完全可恢复的感觉病症 完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条 双侧视觉病症和/或单侧感觉病症 至少一个先兆病症逐渐开展,时间超过5min和/或不同的先兆 病症接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆病症随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患,(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003)诊断标准,med126,第四十三页，共八十二页。,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布