1、吴得红昆山市第三人民医院 血液科,妊娠期贫血的管理,第一页，共二十一页。,目 录,CONTENTS,01,02,03,04,【概述】,【缺铁性贫贫血】,【叶酸、维生素B12缺乏】,【妊娠输血】,第二页，共二十一页。,概述,妊娠期贫血50%孕妇缺铁性贫血最常见，缺铁对胎儿的记忆的发育及认知障碍有重要影响。并讨论静脉补铁的效益及平安性叶酸缺乏对神经管畸形以及防御系统的影响肥胖减肥手术的增加，妊娠期维生素B12的缺乏也逐渐增多。造血原料维生素B12的缺乏与胎儿发育缓慢、胰岛素抵抗、以及过度肥胖有关,01,第三页，共二十一页。,WHO 妊娠期任何阶段HB11g/dl or HCT 33%重度贫血7g/
2、dl，极度贫血4g/dl,美国CDC妊娠期第一个及第三个阶段HB11g/dl or HCT 33%，或第二阶段HB10.5g/dl orHCT 32%,生理上，妊娠期，循环容量增加50%，对于红细胞要增加25%，因此妊娠期最常见的是缺铁性贫血。,贫血的定义,第四页，共二十一页。,贫血对妊娠的影响,贫血影响,缺铁性贫血可导致早产、低体重儿、以及小于胎龄新生儿。母体缺铁导致脐带血铁的浓度下降。新生胎儿期缺铁导致婴儿语音识别记忆下降，从而影响海马的发育。出生于母缺铁母亲的儿童会表现学习及记忆功能障碍，甚至可能持续到成年。,叶酸的缺乏，特别是在刚刚怀孕期叶酸的缺乏，与神经管畸形高度相关。母体的红细胞叶
3、酸的降低与出生低体重儿、小于胎龄新生儿密切相关。,母体维生素B12水平影响胎儿的生长及发育。维生素B12的下降可增加瘦肉减少、脂质增多的风险，以及增加胰岛素抵抗、破坏神经发育。,贫血本身及营养物质的缺乏都对孕妇及胎儿产生影响,对于母亲的影响包括乏力、苍白、心动过速、体能下降、一般情况不佳。分娩期失血可能导致需要输血、先兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭、以及相关的死亡等。,第五页，共二十一页。,缺铁性贫血,妊娠期铁的需求：300-350mg 胎儿及胎盘、500mg 血容量的增加、250mg 平时及分娩的丧失因此需求量从平时每日0.8mg 到妊娠期前3个月7.5mg，而平时膳食中1-5mg。CDC推荐初
4、次妊娠 30mg/日、WHO推荐60mg/日，但是英国的指南没有推荐日常额外推荐。,02,第六页，共二十一页。,由于妊娠母体的生理变化影响反映体内铁状况的生化指标的水平，从而导致关于妊娠期缺铁性贫血实验室检查的诊断困难,由于血液的稀释作用或者可能由于缺铁性红系生成的作用，母体的血色素水平逐渐的下降，在24周-32周达最低水平。因此不能将HB作为评估铁状况的唯一指标。,IDA诊断,第七页，共二十一页。,通过骨髓铁染色与铁蛋白的相关性研究显示，以12ng/ml的铁蛋白诊断IDA，敏感性只有25%。因此铁蛋白在30ng/ml诊断IDA的敏感性及特异性较高。较血清铁、转铁蛋白饱和度、以及红细胞原卟啉的
5、指标的敏感性及特异性均高。如果底下，是诊断ID的自家指标。如大于100ng/ml的话，IDA的可能性不大。,反映体能铁的存储水平的指标。缺铁的唯一的临床相关性就是铁蛋白的极度减少。妊娠期，铁蛋白逐渐下降，至35-38周达最低，而在分娩前一月上升。15ng/ml不补铁、20ng/ml补充。,IDA诊断指标,第八页，共二十一页。,血清铁与铁转运蛋白、转铁蛋白结合，因此其反映的是铁从巨噬细胞及饮食中吸收循环的水平。因此变化较大。不能单独以之作为诊断IDA的指标。总铁结合力TIBC、转铁蛋白在ID 的时候是增加的。炎症、慢性感染、肿瘤、肝脏疾病、肾病综合征以及引言不良可导致TIBC降低，妊娠可导致TI
6、BC的增高就算不缺铁时。血浆转铁蛋白饱和度是血浆铁与转铁蛋白的比值，如果15%，提示摄入缺乏缺铁或铁转移至巨噬细胞中,.,血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度,第九页，共二十一页。,其他指标,第十页，共二十一页。,IDA治疗,口服及静脉补铁，取决于贫血的程度、妊娠分期、以及消化道影响铁吸收的因素。,口服补铁是IDA的首选，廉价、方便、有效。70%的人有副反响，恶心、便秘、腹泻、消化不良、金属味。而妊娠孕酮、子宫体积增大直肠受压导致肠道蠕动功能下降，从而加剧口服补贴的副作用。推荐口服补铁剂量每天 铁元素60-200mg胃内PH值、维生素是C、氨基酸、缺铁植酸盐、鞣酸、抗酸剂、铁过载硫酸亚铁、葡萄糖铁
7、、富马酸铁如果口服服用，最大吸收28%，每天最大吸收量160mg，受铁调素的精细调控。补铁2周后增长大于1g/l，提示补铁适中。直到存储铁缺乏一般2-3个月以及产后6周。,第十一页，共二十一页。,静脉补铁,第十二页，共二十一页。,目前可供选择的静脉用补铁药物的总体上平安性及疗效相当。所有药物都可能出现过敏反响，如恶心、高血压、心动过速、胸痛、呼吸困难以及四肢浮肿的，绝大局部示在输注后24小时内出现。轻微的输注反响有自限性，而不需要处理，也不需要预防，再次使用发生率很低。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反响。有的患者输注几天后出现自限性关节、肌肉痛及头疼等，其对NAIDS处理有效。低分子右旋
8、糖酐铁LWM加HWM平安。需要皮试新型的静脉铁剂有ferumoxytol,FCM羧麦芽糖铁等可能降低过敏反响，而不需要皮试，但FDA妊娠分级C级。我们推荐妊娠期应尽早纠正贫血及增加铁蛋白存储量。,第十三页，共二十一页。,叶酸及维生素B12缺乏,叶酸缺乏是妊娠期贫血第二常见原因。妊娠期缺乏叶酸发病率约1%-50%不等，贫穷地区发病率较高。随着妊娠期的延长，叶酸及维生素B12同时缺乏逐渐增多。,03,第十四页，共二十一页。,03,01,02,04,叶酸及维生素B12参与四氢叶酸的代谢，是胎儿身在发育及母体组织生长过程中DNA合成的要素,叶酸有空肠吸收，营养差、肠道吸收障碍、以及胎儿生长需要的增加均
9、可导致其缺乏。,B12存在动物蛋白中，胃壁细胞分泌的内因子与其结合，在回肠末段吸收。萎缩性胃炎、质子泵抑制剂、吸收障碍等觉可导致B12的缺乏。,肥胖手术的增加，导致缺铁、B12、及叶酸。,第十五页，共二十一页。,大局部患者并不表现为大细胞性贫血缺铁或隐性的地中海贫血妊娠期维生素B12200 pg/mL，诊断缺乏。200-300之间为临界水平，这时提示可能缺乏。有一局部妊娠期患者，血液检测到B12的降低，并不代表其组织缺乏，这种生理性的降低，不能通过常规实验室检测所能区别出来。全反钴氨素被认为可用于作为妊娠期缺乏B12的标志，但临床不能开展。叶酸2 ng/mL诊断叶酸缺乏。而大于 4ng/mL排
10、除叶酸缺乏，2-4之间为临界水平。血清叶酸水平可能受近期饮食的影响，单独一次检测可能意义有限。红细胞内叶酸水平的测定可用于临界值患者。,诊断,第十六页，共二十一页。,缺叶酸,由于叶酸缺乏可导致神经管发育异常的这种显著的不良后果，因此在美国和加拿大作为产前标准的补充剂。妊娠26天时神经管发育闭合，这时大局部女性还在不知道其已经怀孕。WHO推荐早起妊娠至产后3个月每日400ug。美国CDC等推荐孕期妇女15-45都每日这个剂量补充，以预防婴儿脊柱裂和无脑畸形。大局部孕前的维生素含叶酸大于1毫克，比妊娠所需增加的量要大。对于需要量大的孕妇，如多胎妊娠、溶血性疾病、叶酸代谢异常，以及NTD风险增加的妇
11、女，如个人或家族性NTD、减肥、癫痫服药丙戊酸钠、卡马西平等，这些人群，补充剂量推荐5毫克/日。,第十七页，共二十一页。,孕妇或非孕妇治疗B12缺乏相同，均可通过口服或肠外补充。如果口服的话，必须监测血清B12的水平，以确定补充充足。,由于B12的身体储藏量较大，妊娠期B12缺乏比叶酸缺乏重视远不够对于肥胖外科手术的孕妇，B12缺乏风险是增加。B12缺乏可导致发育缓慢、全身张力下降、以及神经运动的技能的缺失。WHO及NIH推荐孕妇与非孕妇每日摄入量2.6vs2.4ug。,值得一提的是补充叶酸可能对B12缺乏导致的血液学改变有效，但不能改变B12导致的其他病变，因此需要及时识别B12的缺乏并尽快
12、针对性治疗。,对于分流手术或存在干扰吸收因素的孕妇，口服的另一个途径可以舌下含服！对于因B12缺乏导致有神经病变病症的的患者，最好肠外给药。,缺B12,第十八页，共二十一页。,输血指针,法国指南推荐考虑产后出血，血色维持8 g/dLAABB基于31项非产科的的随机对照试验，推荐输血的阈值是7 g/dL。那么对于有产科输血的询证医学方面的研究有限，临床医生需根据血色素、临床表现、患者一般情况以及其他治疗措施等来决定患者的红细胞输注,04,第十九页，共二十一页。,演讲完毕，谢谢观看,第二十页，共二十一页。,内容总结,吴得红。因此需求量从平时每日0.8mg 到妊娠期前3个月7.5mg，而平时膳食中1-5mg。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反响。大局部患者并不表现为大细胞性贫血缺铁或隐性的地中海贫血。血清叶酸水平可能受近期饮食的影响，单独一次检测可能意义有限。孕妇或非孕妇治疗B12缺乏相同，均可通过口服或肠外补充。WHO及NIH推荐孕妇与非孕妇每日摄入量2.6vs2.4ug。演讲完毕，谢谢观看,第二十一页，共二十一页。,