1、多器官功能衰竭患者(hunzh)的重症监护,皖南医学院 刘阳,第一页，共四十六页。,内容简介,1,概念、发展(fzhn)及流行病学调查,2,发病(f bng)机制,3,分型、分期(fn q)及临床表现,5,评分标准,4,临床诊断,评估与治疗,6,7,重症患者监测与护理,第二页，共四十六页。,一、概念、发展(fzhn)及流行病学调查,（一）概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同
2、时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭(shuiji)的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭（multiple system organ failure,MOSF）。,第三页，共四十六页。,一战到二战早期，心血管系统(xtng)是主要问题,01,MODS是从单个器官功能障碍的认识(rn shi)逐渐向多个器官功能障碍发展的。,朝鲜战争中，发现(fxin)患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。,02,越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。,03,第四页，共四十六页。
3、,（三）发病率和死亡率 通过流行病学调查发现：1、15%ICU 患者会发生MODS。2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后MODS的 主要(zhyo)原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率 仍然在70%80%。5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍，其死亡率大致 在50%60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%。因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一 旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否
4、则就可能序贯 引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭。,第五页，共四十六页。,二、发病(f bng)机制,缺血再灌注(gunzh)损伤假说,肠道细菌、毒素移位(y wi)假说,SIRS/CARS失衡假说,“一次打击”和“二次打击”,巨噬细胞/细胞因子假说,04,02,05,01,03,第六页，共四十六页。,（一）“一次打击”模式和“二次打击”模式 一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员(dngyun)，处于一种“预发状态”。二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS
5、反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。,第七页，共四十六页。,（二）巨噬细胞/细胞因子假说 巨噬细胞 细胞因子、补体 中性粒细胞 凝血因子、活性酶 两者相互作用，最终导致失控性炎症(ynzhng)的发生。,第八页，共四十六页。,(三）、缺血再灌注损伤假说 概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使
6、中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。影响因素：1、缺血时间 2、侧支循环(xnhun)3、需氧程度 4、再灌注条件,第九页，共四十六页。,（四）肠道细菌、毒素移位假说 概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休克、感染等应
7、激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供(tgng)了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。,第十页，共四十六页。,（五）SIRS/CARS 失衡(sh hn)假说 概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢
8、进，或SIRS发展成MODS;当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MODS。,第十一页，共四十六页。,三、分型、分期(fn q)及临床表现,（一）临床分型速发型 是指原发病在24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF（acute renal tailure，急性肾衰竭）ARDS+AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭）DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏(f s)失败，而不作为MODS。迟发型 是先发生一个重要器
9、官或系统 的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。,第十二页，共四十六页。,（二）临床(ln chun)分期及临床(ln chun)表现MODS的病程为1421天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段。,休克(xik),复苏(f s),高分解代谢,器官衰竭,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4,第十三页，共四十六页。,多器官功能障碍综合征的临床(ln chun)分期 和特征,第十四页，共四十六页。,（三）临床(ln chun)特征、进程和预后,MODS的显著特征：1、直接损伤的器官(qgun)导
10、致的其他器官(qgun)发生功能障碍；2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；3、呈现持续高代谢状态；4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖锐；5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。,第十五页，共四十六页。,MODS症状出现时间(shjin)顺序,第十六页，共四十六页。,MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能(gngnng)状态及其他可能因素均有关。,第十七页，共四十六页。,四、临床(ln chun)诊断,MODS?诱发因素+SIRS+多器官功能(gngnng
11、)异常,第十八页，共四十六页。,全身炎症反应(fnyng)（脓毒症SIRS）的临床标准,第十九页，共四十六页。,Fry-MODS诊断(zhndun)标准,第二十页，共四十六页。,APACHE修正的多器官(qgun)功能衰竭 诊断标准,第二十一页，共四十六页。,五、评分标准,创伤(chungshng)后MODS评分标准,第二十二页，共四十六页。,MODS计分法评估(pn)系统,第二十三页，共四十六页。,生命(shngmng)体征,体温(twn)脉搏呼吸血压,支持(zhch)和监测,血容量酸碱平衡皮肤营养等,评估器官功能,详细检查与监测，并积极支持治疗,六、评估与治疗（一）高危患者的监测与评估,第
12、二十四页，共四十六页。,（二）控制原发感染 1 及时处理创伤及感染 2 抗生素的应用 3 选择(xunz)清洁肠道,第二十五页，共四十六页。,01,补充血容量PaO260mmHg血氧饱合度90%,02,血管活性药物盐酸多巴胺多巴酚丁胺等,（三）休克(xik)复苏,第二十六页，共四十六页。,（四）器官功能的早期支持与调理 1、循环支持 连续监测CVP及PAWP以了解循环功能，可输入 新鲜血液、平衡盐液和胶体液，维持 CVP0.7840.98kPa(810cmH2O),Hb120130g/L。随后(suhu)可输新鲜血浆。循环容量 不足纠正后，心排出量未改善者，可用血管活性药物。,第二十七页，共四
13、十六页。,第二十八页，共四十六页。,2、肾支持 维持有效循环血量、心排出量、肾血流量和尿量，并监测肾 功能、尿量、尿成分(chng fn)等。使用 小剂量多巴胺，增加肾血流量。血容量补足后，早期给予利尿 剂。CRRT对于控制MODS起了 重要作用。,第二十九页，共四十六页。,其他(qt)支持,代谢(dixi)与营养支持,代谢(dixi)支持,免疫功能支持,胃肠黏膜支持,呼吸支持,第三十页，共四十六页。,（五）抗凝治疗DIC是MODS最严重的征象，早期采取有效措施预防其发生具有特殊的重要性。小剂量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗(xioho)和微血栓的形成，还能阻止病情发展。对已发生的治
14、疗则采用较大常规剂量的肝素，还可以酌情补充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。,第三十一页，共四十六页。,（六）抗炎性介质(jizh)治疗,防控：肺部感染；院内感染；肠源性感染抗生素使用：危重患者(hunzh)联合用药明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗采用降阶梯治疗防止菌群失调和真菌感染,第三十二页，共四十六页。,（七）中药治疗 大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。丹参能减少组织及血浆TNF-的生成及含量，降低(jingd)TNF-等细胞因子倡导的多器官组织损伤。,第三十三页，共四十六页。,七、重病患者监测(jin c)与护理（一）一般护理,01,0
15、2,03,04,05,06,07,08,09,监测(jin c)生命体征,动作(dngzu)娴熟,态度和蔼,防导管滑脱,记录特护记录单,预防压疮,适当的温湿度,执行消毒隔离制度,防坠床,01,03,04,05,06,07,08,09,02,第三十四页，共四十六页。,（二）重症护理(hl)1、病情观察,体温(twn),呼吸(hx),意识,皮肤,心率,血压,尿液,第三十五页，共四十六页。,（1）体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。常引起 凝血功能障碍和心功能不全。体温升高达3840，伴白细胞增高提示全身感染可能。（2）心率：注意心率的频率、节律、有无异常，同时注意心率与脉搏 的一致
16、性，有无出现脉搏短绌。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否是否伴有发绀、哮鸣音、三凹征、强迫体位及胸膜(xingm)式呼吸变化等。浅快预示有呼吸窘迫的 存在。观察有无深大的库-斯莫呼吸、深浅快慢周期变化的陈-施 呼吸、周期性呼吸暂停的毕氏呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸等，均属于垂危征象。,第三十六页，共四十六页。,（4）血压：过低提示可能全并休克，表现有气短、呼吸困难、心率快、或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。（5）意识：在MODS时，脑受损可出现 嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等 注意观察瞳孔大小、直径、对光反射及压眶反应。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少水型肾衰竭。（7）皮肤：注意颜色、湿度(shd)、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺 氧、脱水、过敏、DIC现象。,第三十七页，共四十六页。,2、系统和脏器的监测(jin c)指标,肺功能(gngnng)监测和护理,使用(shyng)呼吸机的监测,动脉血压监测的护理,中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测和护理,第三十八页，共四十六页。,3、衰竭(shuiji)脏器的护理,循环