1、痛风临床(ln chun)诊疗指南,第一页，共四十六页。,痛风(tn fn)的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位(bwi)，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies,第二页，共四十六页。,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少(jinsho)尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风(tn fn)的发病机制,第
2、三页，共四十六页。,痛风(tn fn)异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变(bngbin)：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,第四页，共四十六页。,高尿酸血症的定义(dngy),高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成(zo chn)痛风组织学改变。,第五页，共四十六页。,流行病学(li xn bn xu),亚
3、洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风(tn fn)（台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药(yyo)导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004,第六页，共四十六页。,血尿酸水平(shupng)升高的原因,排出减少(jinsho)合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出(pi ch)减少占90,第七页，共四十六页。,无高尿酸血症无痛风(tn fn),高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果(ji
4、 gu)痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,第八页，共四十六页。,高尿酸血症痛风(tn fn),5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊(quzhn)也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,第九页，共四十六页。,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风(tn fn)石病变期,痛风病程(bngchng)分期,第十页，共四十六页。,痛风最常见的、最初(zuch)的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎（Gouty arthritis),第十一页，共四十六页。,饮酒 出血高嘌呤饮食
5、 急性痛（感染(gnrn)）创伤 药物手术（术后35天）放疗,12,痛风急性发作(fzu)诱因,第十二页，共四十六页。,跖趾关节(gunji)膝足背 腕踝 指足跟 肘,13,痛风性关节炎受累(shu li)关节,第十三页，共四十六页。,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一(dy)跖趾关节多见，数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床(ln chun)特点,第十四页，共四十六页。,反复发作逐渐(zhjin)影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床(ln chun)特点,第十五页，共四十六页。,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此
6、期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位(bwi)是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风(tn fn)发作间歇期与痛风(tn fn)石,第十六页，共四十六页。,其他(qt)特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间(shjin)明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,第十七页，共四十六页。,
7、痛风(tn fn)临床表现,第十八页，共四十六页。,辅助(fzh)检查,第十九页，共四十六页。,血尿酸,119-416umol/L（女性368）急性(jxng)发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,辅助(fzh)检查,第二十页，共四十六页。,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离(yul)、针状、负性双折光,关节(gunji)液检测,第二十一页，共四十六页。,X线：B超：早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风(tn fn)石沉积,影像学,第二十二页，共四十六页。,痛 风,X线检查(jinch),第二十三页，共四十六页。
8、,1、急性关节炎一次以上的发作(fzu)2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,临床诊断(zhndun)标准,第二十四页，共四十六页。,综合性治疗(zhlio),第二十五页，共四十六页。,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免(bmin)应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗(zhli
9、o)建议,无症状高尿酸血症合并(hbng)心血管疾病诊治建议中国专家共识,第二十六页，共四十六页。,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议：饮 食 控 制,饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加(zngji)尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议(jiny)中国专家共识,第二十七页，共四十六页。,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险(wixin)因素,2006
10、年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟(x yn)，应作为HUA治疗的重要组成部分,第二十八页，共四十六页。,避免(bmin)应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免(bmin)应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,第二十九页，共四十六页。,增加尿酸排泄(pixi)的药物,包括(boku)苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代
11、表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,第三十页，共四十六页。,代表(dibio)药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐(tujin)剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可
12、能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,第三十一页，共四十六页。,为防治(fngzh)尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,第三十二页，共四十六页。,抑制(yzh)尿酸合成代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一
13、日最大量不得大于600mg。Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能(gngnng)不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能(gngnng)、血常规，肝肾功能(gngnng)和血细胞进行性下降停用。严重肝功能(gngnng)不全和明显血细胞低下者禁用。,第三十三页，共四十六页。,痛风(tn fn)的治疗,遗传因素(yn s)家族易感性（不可控）环境因素生活方式相关（可控）最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗,第三十四
14、页，共四十六页。,1.迅速有效地控制痛风(tn fn)急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗(zhlio)目的,理想(lxing)血尿酸值为300 umol/L以下,第三十五页，共四十六页。,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累(loli)避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般(ybn)治疗,第三十六页，共四十六页。,急性(jxng)痛风性关节炎的治疗（1）,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有
15、抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重(jizhng)炎症反应,第三十七页，共四十六页。,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予(jy)降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性(jxng)痛风性关节炎的治疗（2）,第三十八页，共四十六页。,间歇发作(fzu)期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,
16、进行降尿酸药物治疗 最小有效(yuxio)剂量，1个月 6个月,第三十九页，共四十六页。,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节(gunji)液中MSUM微结晶,降尿酸药物(yow)应用指征,满足以上(yshng)1个条件即可,第四十页，共四十六页。,急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持(wich)长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理(hl)使用降尿酸药物,第四十一页，共四十六页。,降尿酸药物(yow),抑制(yzh)尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制(yzh)剂,嘌呤(piolng)类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物（1）,第四十二页，共四十六页。,43,降尿酸药物(yow)（2）,第四十三页，共四十六页。,总结(zngji)：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风(tn fn)的发病率逐年升高