1、二、三级综合医院等级(dngj)复评审标准解读及实施,第一页，共五十四页。,报告(bogo)提纲,一、三级综合医院评审标准(biozhn)解读二、二级综合医院评审方法解析下面重点讲解三级医院评审标准,第二页，共五十四页。,三级综合性医院评审标准体系 基本结构 第一类指标-必备标准 逐条全部通过 第二类指标准入标准 准入门槛指标 第三类指标基本标准 体现核心要求 第四类指标-技术标准 反映服务(fw)能力,一、三级综合医院(yyun)评审标准解读,第三页，共五十四页。,第一类指标必备(b bi)标准,强调按区域(qy)卫生规划决定医院功能任务坚持正确办院方向，体现医院公益性依法执业、规范执业 由
2、执法负责审核，必须逐条通过,第四页，共五十四页。,第一部分(b fen)改进医院服务管理 第二部分 患者安全目标第三部分 医疗质量管理与持续改进第四部分 护理质量管理与持续改进第五部分 医院管理第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标(监测指标，不计分),第三类指标(zhbio)基本标准,第五页，共五十四页。,围绕(wiro)“质量、安全、服务、管理、绩效”,第三类指标构成(guchng)比例,第六页，共五十四页。,第二类指标(zhbio)准入标准,主要反映：医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点专科(zhun k)医学教育 科研项目与成果,第七页，共五十四页。,二、三级医院(yyu
3、n)评审标准条款构成,二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则包括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进(gijn)、护理管理与质量持续改进(gijn)、医院管理、日常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核心条款33项。三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中核心条款48项。,第八页，共五十四页。,（一）基本标准 适用(shyng)于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全
4、，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,第九页，共五十四页。,三级医院第一章至第六章各章节的条款(tiokun)分布,第十页，共五十四页。,二级医院(yyun)第一章至第六章各章节的条款分布,第十一页，共五十四页。,三、二级医院达标(d bio)指标,第十二页，共五十四页。,第一部分(b fen)改进医院服务管理,一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加(zngj
5、i)便民措施，开展志愿服务活动三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程五、医疗保险服务管理 和价格公示六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解,第十三页，共五十四页。,解 读,提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 服务，加强预约诊疗(zhnlio)和一站式付费管理 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 费，及时救治急危重患者 强调尊重和落实患者的知情权与选择权，保护患者的合法权益,第十四页，共五十四页。,第二(d r)部分 患者安全目标,八、严格执行查对制度，准确识别患者身份九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行
6、手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理(gunl)，提高用药安全 十三、建立临床“危急值”报告制度 十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全,第十五页，共五十四页。,解 读,全球性的公共卫生议题 不断深入推进的基本要求 体现以患者为中心的理念 延续(ynx)卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关 精神和要求 属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容避免给患者不必要的伤害,第十六页，共五十四页。,第三部分 医疗质量安全管理与持续(chx)改进,十七 医疗质
7、量管理组织十八 医疗质量管理与持续改进十九 临床路径和单病种质量管理与持续改进 二十 医疗技术管理二十一 医院感染管理与持续改进二十二 门诊管理与持续改进二十三 急诊管理与持续改进二十四 住院诊疗管理与持续改进二十五 手术(shush)治疗管理与持续改进二十六 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进,第十七页，共五十四页。,二十七 重症医学科（室）管理(gunl)与持续改进二十八 医学影像质量管理与持续改进二十九 临床检验质量管理与持续改进三十 药事和药物使用管理与持续改进三十一 病理质量管理与持续改进三十二 输血质量管理与持续改进三十三 感染性疾病管理与持续改进三十四 血液净化质量管理与持续改进三十五
8、 病案质量管理与持续改进,第十八页，共五十四页。,解 读,强调(qing dio)医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范）强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话（制度建设规范）强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为性规范）,第十九页，共五十四页。,医疗质量管理组织体系与制度临床(ln chun)科室质量管理与持续改进医技科室质量管理与持续改进,解读：按内容可划分(hu
9、 fn)三个单元,第二十页，共五十四页。,完善管理体系制订管理制度界定管理程序控制工作流程监测(jin c)管理过程分析相关资料,持续质量改进(gijn)规范技术管理,医疗质量(zhling)管理组织体系与制度主要理念,第二十一页，共五十四页。,落实核心(hxn)制度规范诊疗活动建立管理团队开展质量评价,临床科室管理(gunl)主要理念,强化科级(k j)管理,第二十二页，共五十四页。,合理布局配置满足临床诊疗落实质控要求(yoqi)规范操作程序,医技科室管理主要(zhyo)理念,更好服务(fw)临床,第二十三页，共五十四页。,医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）医疗制度与规章（科室）诊疗
10、组织体系（三级查房组织体系）教育培训与考核诊疗行为规范、病情评估危急值管理手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制非计划再次手术管理抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用医疗服务连贯性、出院(ch yun)指导患者安全、手术安全核查、医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件,医疗质量环节(hunji)管理特别强调：,第二十四页，共五十四页。,第四部分(b fen)护理管理与质量持续改进,三十六 护理管理组织(zzh)三十七 护理人力资源管理 三十八 临床护理质量管理与改进 三十九 临床护理安全管理 四十 特殊科室护理单元质量管理与监测,第二十五页，共五十四页。,解 读,健全护理(
11、hl)组织管理体系与组织结构制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、规范护理常规、操作规程实施责任制护理，为患者提供优质护理服务,第二十六页，共五十四页。,第五(d w)部分 医院管理,四十一 依法执业四十二 组织机构和计划管理四十三 人力资源与科室设置四十四 应急管理四十五 信息管理四十六 科研教学管理 四十七 财务、收费、审计管理四十八 后勤保障管理四十九 医学装备(zhungbi)管理五十 精神文明建设、医德医风管理与社会评价五十一 院务公开管理,第二十七页，共五十四页。,遵循法律法规，依法执业组织架构设置合理，符合医院(yyun)功能合理配置科室与人员，保障医疗质量规范财务预算、审计，合
12、理收费重视科教，提高医院核心竞争力强化医院应急意识，提高全员应急能力,解 读,第二十八页，共五十四页。,解 读,充分收集和利用数据，提高信息化管理水平加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度实行院务公开(gngki)，强化政务、院务公开(gngki)透明,第二十九页，共五十四页。,第六部分 医院运行基本数据(shj)和医疗质量评价指标,五十二 医院运行基本统计用数据五十三 住院患者医疗质量指标五十四 单病种质量指标五十五 急症与重症医学（ICU）质量管理指标五十六 合理使用抗菌药物管理指标五十七 医院感染(gnrn
13、)控制指标 仅作统计指标，暂不计分,第三十页，共五十四页。,五十三 住院患者医疗质量(zhling)与安全监测指标（一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（二）18类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（三）手术并发症与患者安全指标,第三十一页，共五十四页。,第四类指标(zhbio)技术标准,考核目的反映(fnyng)医院医疗技术服务能级,第三十二页，共五十四页。,评审(pn shn)重点,（1）急危重症患者(hunzh)就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急
14、会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查,第三十三页，共五十四页。,（4）投诉管理：纠纷处置(chzh)预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况,第三十四页，共五十四页。,（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录（10）手术部位识
15、别管理：制度(zhd)；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范,第三十五页，共五十四页。,（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生(fshng)：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教,第三十六页，共五十四页。,（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议(huy
16、)记录；会议(huy)频率（至 少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）,第三十七页，共五十四页。,（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管(dogun)室等重点部门分区布局合理；管理措施,第三十八页，共五十四页。,（26）医院感染(gnrn)监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理：符合规范要求（28）门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；