1、,北京大学人民医院SICU 刘方,危重患者凝血功能(gngnng)检查和解读,第一页，共六十九页。,概述(i sh),出血是ICU危重病人的常见病。严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。评估(pn)病人出-凝血功能？出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍纤溶障碍,第二页，共六十九页。,第一部分正常(zhngchng)的止血机制,血管壁（vessel wall)血小板(platelet)凝血系统(xtng)(coagulation system)抗凝血系统(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统(f
2、ibrinolytic system),第三页，共六十九页。,血管(xugun)壁,基本作用 血管内皮细胞分泌(fnm)的蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素，聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子组织因子，抑制纤溶抗凝作用前列环素PGI2内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA,1.血管(xugun)壁,内皮细胞的促凝和抗栓功能,EC表面积6，000 m21-2Kg,第四页，共六十九页。,2.血小板在止血(zh xu)中起重要作用,1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白b/a，
3、形成白色血栓 3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4 等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供(tgng)膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,2血小板,静止(jngzh),启动,扩展,繁殖,第五页，共六十九页。,Platelets AAA:adhesion,activation,aggregation,Kottke-Marchant et al.Arch Pathol Lab MedVol 126,2002,第六页，共六十九页。,3 凝血系统(xtng),因子：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-
4、4.0g/L,：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织 因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子(vitk)：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆(xujing)凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Chr
5、istmas因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L,3凝血系统(xtng),第七页，共六十九页。,11个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生(chnshng)。II、VII、IX、X 合成依赖
6、于Vitk，称Vitk依赖因子,3 凝血系统(xtng),3凝血系统(xtng),第八页，共六十九页。,内凝途径(tjng)外凝途径(tjng),凝血活酶 生成(shn chn)期,凝血酶生成(shn chn)期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+PF3,aa Ca2+PF3,1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心,3、凝血系统,3、凝血系统,3凝血系统,第九页，共六十九页。,Cell base model of coagulation,Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生(fshng)不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，
7、放大作用，繁殖。,3、凝血系统(xtng),3凝血系统(xtng),第十页，共六十九页。,4.抗凝血机制(jzh),细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞 噬凝血过程(guchng)中物质抗凝系统：AT-抗凝血酶，血栓调节蛋白 蛋白C/蛋白S系统组织因子途径抑制物肝素辅助因子,4。抗凝血系统(xtng),第十一页，共六十九页。,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纤溶酶,纤溶酶原(mi yun),5、纤溶酶原激活(j hu)过程,外 激活(j hu),内激活,5.纤维蛋白溶解系统,第十二页，共六十九页。,纤维蛋白(xin wi dn bi)单体,交联纤维蛋白(xin wi dn bi),纤维(xi
8、nwi)蛋白原,5.纤维蛋白溶解系统,第十三页，共六十九页。,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成(shn chn)，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,5.纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解系统,第十四页，共六十九页。,第二部分止、凝血功能的实验(shyn)检查,第十五页，共六十九页。,止、凝血障碍(zhng i)出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合(zngh)因素,一期
9、止血(zh xu)缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,第十六页，共六十九页。,血管(xugun)壁和血小板监测,血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间（Bleeding Time,BT）血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫(miny)球蛋白血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集,第十七页，共六十九页。,一、血小板计数(j sh)（plt count）正常值（100-300）109/L,临床意义 血小板减少：血小板生成(shn chn)障碍：再障、急性白血病、MDS等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及 药物、感染等 血小板分布
10、异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应(fnyng)性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,血小板计数,第十八页，共六十九页。,血小板减少(jinsho)的原因,常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血(sh xu)后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化,血小板计数(j sh),第十九页，共六十九页。,中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。
11、血栓弹力图和其他的方法提供(tgng)凝血动力学有助于高凝状态诊断。,第二十页，共六十九页。,血小板输注的阈值(y zh),血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过(tnggu)填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。,血小板计数(j sh),第二十一页，共六十九页。,血小板输注的推荐(tujin)意见,适应症：癌症病人，特别白血病接受(jishu)化疗药物，和低增生性血小板
12、减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜,血小板计数(j sh),第二十二页，共六十九页。,WHO出血(ch xi)的分级,0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定(wndng)的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）,第二十三页，共六十九页。,肝素诱导(yudo)血小板减少症,临
13、床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因(yunyn)，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验,第二十四页，共六十九页。,血小板功能(gngnng)的监测,血块退缩PFA100血小板聚集(jj)试验 血栓弹力图,血小板功能(gngnng),第二十五页，共六十九页。,Platelet Function AnalyzerPFA-100,Collagen and EPICollagen and ADP
14、,When flow is stop the hole has been closed=closure time,Prolonged EPI and ADPGlanzmann thrombasthenia(GPIIb/IIIa)Bernard-Soulier syndrome(GPIb)Severe vWF(type 2 and 3),Prolonged EPI but normal ADPAspirin or NSAIDs,Not very sensitive for mild bleeding disorders:storage pool dis,secretion def,mild vW
15、D,Whole blood,Col/Epi183sCol/ADP122s,第二十六页，共六十九页。,血小板聚集(jj)Platelet Aggregometer,血小板功能(gngnng),第二十七页，共六十九页。,初级聚集波可逆的血小板对外源激动剂反应 并且开始聚集的能力没有足够的刺激或无前列 腺素途径启动(qdng)（血栓素A2 生成TxA2），血小板不 聚集第二聚集波不可逆是血小板受到刺激后，初 始致密颗粒内容物特别（）完全释放的结果,Graphic accessed URL,2008.,血小板功能(gngnng),血小板聚集(jj)试验,第二十八页，共六十九页。,第二十九页，共六十九页
16、。,ICU血小板功能障碍,尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞(xbo)内cAMP 的水平升高）肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍,血小板功能(gngnng),第三十页，共六十九页。,药物引起(ynq)血小板功能紊乱,低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，化学药物，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，经常应用抗血小板的制剂这些(zhxi)药物与血小板功能紊乱有关。,血小板功能(gngnng),第三十一页，共六十九页。,二、凝血/抗凝血功能(gngnng)检查,A 筛选试验(shyn)B 相关诊断试验C 血浆纤维蛋白原测定,第三十二页，共六十九页。,aa,外凝途经,aCa2+,纤维蛋白(xin wi dn bi)原 纤维蛋白(xin wi dn bi)（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径(tjng),APTT,筛选(shixun)试验,第三十三页，共六十九页。,原理(yunl)与方法 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替P