1、院內聚集(jj)事件實例,某醫院脊椎中心傷口感染(gnrn)聚集事件某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染感染爆發事件某醫學中心痲疹聚集事件處置某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發,第一页，共六十八页。,台灣某脊椎(j zhu)中心傷口感染聚集事件處理,第二页，共六十八页。,緣起,台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問，負責感染控制工作。2010年5月12日，該脊椎中心主任認為轉到該民間醫院後醫療品質下降，連續出現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例(n l)，急電本人前往處理。,第三页，共六十八页。,第四页，共六十八页。,聚集(
2、jj)事件初步分析：I,病人自2月份分佈至5月份，病例無時間集中性由同一(tngy)團隊負責開刀及照顧，大部分病例均無感染傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去年年底完成教育訓練,第五页，共六十八页。,聚集(jj)事件初步分析：II,8名病患(bn hun)傷口培養結果如下4:凝固黴陰性葡萄球菌1:白色念珠菌1:鮑曼不動桿菌2:沒長菌,第六页，共六十八页。,聚集(jj)事件初步分析：結論,凝固黴陰性葡萄球菌(4+2)為本次聚集事件最多的菌，另二位傷口感染均有原因，因此(ync)介入措施必須由凝固黴陰性葡萄球菌之屬性分析介入,第七页，共六十八页。,凝固(nngg)黴陰性葡萄球菌植入物傷口感染的型態,
3、延遲型感染由落塵依附植入物表面造成(zo chn)以植入物失能表現潛伏期長立即型感染由皮膚菌株或落塵植入手術部位血塊造成潛伏期短,第八页，共六十八页。,此次(c c)聚集事件之可能原因,刷手不正確備皮不正確消毒(xio d)脫毛外科預防性抗生素,第九页，共六十八页。,介入(jir)措施與結果,5月12日建議廢除剃毛，改用剪毛5月13日改用剪毛器5月13日後沒再出現傷口感染(gnrn)至今,第十页，共六十八页。,某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染(gnrn)聚集事件,第十一页，共六十八页。,事件(shjin)緣起:I,第一位病患(bn hun)吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結，於4/19入住C130
4、2-2病房，4/20早上9點30分至11點10分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/23發燒38.4採尿培養長銅綠；第二位病患林先生因診斷為膀胱惡性腫瘤(病患長期血透)，於4/19入住C1309-1病房，4/20早上11點20分至下午1點25分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/22發燒38.6採血培養長銅綠。,第十二页，共六十八页。,事件(shjin)緣起:II,經比對二位(r wi)病患菌株之藥敏試驗僅安曲南不同，懷疑有共同感染因素，病患同日(4/20)同房間(17房)行相同手術，且使用同一付器械，病患主治醫師皆為吳錫金，住院醫師為謝博帆醫師；感控於4/30採泌尿科檢查室器
5、械及5/11至手術室採集泌尿科相關器械及物品，並與相關人員訪談，及瞭解病患至手術室之處理流程,第十三页，共六十八页。,泌尿科術後感染(gnrn)個案分析,第十四页，共六十八页。,感染(gnrn)個案藥敏試驗,第十五页，共六十八页。,初步(chb)分析,三位泌尿科醫師進行尿道手術，在短時間內產生六次感染(gnrn)，均為銅綠假單孢銅綠假單孢為最重要的共同因子，決定由銅綠假單孢開始調查,第十六页，共六十八页。,銅綠假單孢菌,存在自然界的水中及環境中假設狀況：泌尿科的器械均在使用前重新清洗，常在不經意中(y zhn)被環境或水污染到，而造成感染,第十七页，共六十八页。,採樣,進行地毯式環境採樣，包括
6、(boku)：水龍頭、水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房周邊環境共執行二次，都沒長出銅綠假單孢菌,第十八页，共六十八页。,這該怎麼辦？,第十九页，共六十八页。,院內感染聚集事件(shjin)之原因,Protocol Violation,第二十页，共六十八页。,介入(jir)措施,院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一遍所有的流程，逐步排除可能造成感染的因子(ynz)所有流程均予以記錄，一週之內寫出新的SOP，並改善所有的缺點。院感小組進行三個月主動監測,第二十一页，共六十八页。,泡消器械流程(lichng)之缺失,放置器械桌面鋪單面積太小易污染(wrn)放置器械之桌子需以無菌布單完全覆蓋，不可露出
7、桌緣,第二十二页，共六十八页。,以OPA灌注內視鏡管腔時，用以灌注之20 ml針筒要每一台手術都換新，不可放置(fngzh)在清洗槽重複使用。抽消毒液沖洗管徑需使用無菌空針且需遵守單用原則,第二十三页，共六十八页。,器械放入器械盒內消毒(xio d)(注意消毒時間需足夠)器械盒下之臺面勿鋪布單每日應清潔臺面器械盒於更換消毒液時需清洗內部及盒蓋,第二十四页，共六十八页。,需更換戴無菌手套(shuto)再取出泡消後的器械器械泡消後取出時需小心放入另一桶蒸餾水(管腔較長容易不小心碰到周邊而污染),第二十五页，共六十八页。,打開無菌包鋪好無菌面再將器械小心(xio xn)擺放運送器械時，器械需以無菌布
8、單完全覆蓋。,第二十六页，共六十八页。,器械(qxi)擺放完成再使用無菌單完全蓋好將器械(qxi)小心推至手術房內(全程需注意無菌技術),第二十七页，共六十八页。,醫師及刷手人員未刷手穿無菌刷手衣並戴無菌手套(shuto)後為病人鋪無菌大單內視鏡手術前建議醫師及刷手人員需先執行刷手技術,第二十八页，共六十八页。,至手術房內用20毫升無菌空針抽生理鹽水沖洗內視鏡管腔內殘留的OPA。(作用是完全去除(q ch)殘留的消毒劑以保護病患),第二十九页，共六十八页。,接上攝像頭並套上無菌管套放置無菌檯面上攝像頭於使用(shyng)前及使用(shyng)後都要以75%酒精消毒，消毒者要戴無菌手套,第三十页
9、，共六十八页。,醫師接上膀胱(png gung)鏡使用生理鹽水沖膀胱(png gung),第三十一页，共六十八页。,換上輸尿管鏡,第三十二页，共六十八页。,需注意無菌技術,第三十三页，共六十八页。,更換內視鏡時需小心將接目鏡部分與攝像頭上之無菌管套(un to)固定好，避免滑落造成污染,第三十四页，共六十八页。,使用過之內視鏡接目鏡部分視為污染(wrn)在檯上務必以無菌巾完全包覆,第三十五页，共六十八页。,手術結束後器械(qxi)推至清洗區做清洗,第三十六页，共六十八页。,先鬆開器械(qxi)關節再使用酵素泡器械(qxi),第三十七页，共六十八页。,用酵素泡器械之臉盆太小(部份器械過長)不易浸
10、泡應使用(shyng)較長之器械盒使器械能完全浸泡,第三十八页，共六十八页。,使用(shyng)紗布仔細擦拭器械表面,第三十九页，共六十八页。,運送至器械(qxi)收藏室噴乾，收藏於器械(qxi)櫃。,第四十页，共六十八页。,器械噴乾，再以清潔布單包覆(bo f)，收藏於器械櫃。壓克力盒內勿鋪毛巾，且每日需以酒精噴擦。,第四十一页，共六十八页。,每日最後一台手術後，器械收藏前應先經OPA或過醋酸(c sun)鍋消毒。消毒後之器械請勿放置於手術中使用過之器械桌，應放置在新舖單無菌之器械桌，運送至器械收藏室，噴乾，再以清潔布單包覆，收藏於器械櫃。,第四十二页，共六十八页。,器械(qxi)清洗台需每
11、日清潔制作器械清消標準流程並張貼,第四十三页，共六十八页。,術後清洗(qngx)內視鏡之刷子應以高壓消毒，且應包裝成组，勿以其他非專業用刷子代替。,第四十四页，共六十八页。,儀器台面有灰塵手術房內儀器需每日清潔,第四十五页，共六十八页。,結果,自此以後不再(b zi)發生感染事件,第四十六页，共六十八页。,討論,院感事件很多時候是找不出原因的抓一趟流程、立即更改(gnggi)SOP、馬上監控執行面是解決的方法,第四十七页，共六十八页。,2008.112009.03麻疹(mzhn)群聚事件,第四十八页，共六十八页。,事件(shjin)緣起,2008年11月起，台灣因為境外移入麻疹病例，造成多起醫
12、院內及醫院間的感染事件台灣中部(zhn b)某醫學中心亦收治一位由大陸湖南省回台的麻疹病例，為了防止麻疹在該醫院內散播，該院採取了一連串的措施,第四十九页，共六十八页。,中部某醫學中心(zhngxn)採取之感控措施,立即召開緊急院內感染管制委員會全院加強執行呼吸道衛生及咳嗽禮節運動建立電腦開機程式，醫師只要一開機就會顯出麻疹之訊息，提醒醫師注意(zh y)兒科麻疹病例一律收治在內科隔離病房內科隔離病房之工作人員立即抽血測試麻疹抗體，無抗體者不得照顧麻疹病例,第五十页，共六十八页。,麻疹(mzhn)群聚事件,高雄A醫院(5)高雄B醫院(3)感染源中國大陸南部(nn b)C醫院(1)北部E醫院(1
13、0)感染源中國大陸中部F醫院(3)感染源中國大陸 南部G醫院(8)感染源越南,第五十一页，共六十八页。,麻疹(mzhn)病例接種史,第五十二页，共六十八页。,53,以指標發病日為準，發病日距6天以內為同一(tngy)個感染源，7至14天為第一波擴散，15至24天為第二波，其後每隔10天算一波。資料來源：Assessment of the Status of Measles Elimination from Reported Outbreaks:United States,19971999.The Journal of Infectious Diseases 2004;189(Suppl 1):
14、S3642,傳染鏈持續時間,第五十三页，共六十八页。,54,結論,麻疹是傳染力極強的呼吸道傳染病，無法以一般阻絕或圍堵的方法予以阻止將兒科痲疹病人收到內科病房(bngfng)是巧妙的利用空間執行隔離政策，有效分隔易感宿主由於痲疹傳染力極強，照顧者不可能以個人防護阻絕感染，因此必須限定照顧者為非易感宿主,第五十四页，共六十八页。,某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染(gnrn)感染(gnrn)爆發,第五十五页，共六十八页。,緣起,2015年9月到2016年3月半年中間台灣某中部區域醫院呼吸照顧病房長期照病人中，出現9例克氏檸檬酸桿菌泌尿系感染(gnrn)病例病人都為長期臥床，長期置放導尿管，
15、以前均不常出現泌尿系統感染，但最近出現9起，且均為相同菌株，顯然是感染爆發,56,第五十六页，共六十八页。,感染(gnrn)爆發個案資料一覽表,第五十七页，共六十八页。,感染(gnrn)爆發個案資料一覽表,第五十八页，共六十八页。,感染(gnrn)爆發個案資料時序圖,第五十九页，共六十八页。,初期(chq)調查結果,病例分散(fnsn)在六個月內，雖同在一病房，但沒有照顧者及地緣的關聯性病患都為長期臥床病人，導尿管照顧良好，平時鮮有感染感染多發生在導尿管插管後期就在關聯性調查沒結果的時候，在病房的一角發現了一個東西,60,第六十页，共六十八页。,洗澡(x zo)床照片,第六十一页，共六十八页。
16、,洗澡(x zo)床照片,第六十二页，共六十八页。,第六十三页，共六十八页。,第六十四页，共六十八页。,洗髮乳及沐浴乳,改善(gishn)前,改善(gishn)後,第六十五页，共六十八页。,干預後的結果,一直到目前(mqin)為止並未再出現克氏檸檬酸桿菌的案例,66,第六十六页，共六十八页。,67,The End敬請指教(zhjio),第六十七页，共六十八页。,内容(nirng)总结,院內聚集事件(shjin)實例。手術日/清創日。傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去年年底完成教育訓練。3/2 8：5-10：00。5/8 12：25-14：30。銅綠假單孢為最重要的共同因子，決定由銅綠假單孢開始調查。進行地毯式環境採樣，包括：水龍頭、水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房周邊環境。院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一遍所有的流程，逐步排除可能造成感染的因子。抽消毒液沖洗管徑需使用無菌空針且需遵守單用原則,第六十八页，共六十八页。,