1、,医保政策学习(xux)讲义,第一页，共五十六页。,交流(jioli)的内容,医保政策的变化住院医保政策（职工(zhgng)、居民）门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、居民特殊病种补助）,第二页，共五十六页。,医保政策(zhngc)的变化,（一）扩大参保覆盖面（二）筹资标准提高（三）个人缴纳费用比例下降（四）提高报销(boxio)比例（五）明确中途参保规则（六）提高年度最高支付限额（七）增加居民门诊特定病种（八）完善住院医保结算办法,第三页，共五十六页。,（一）扩大(kud)参保覆盖面,在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来(wili)务工人员或父母一方为本市户籍并参加
2、基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市居民医保全部费用由个人缴纳,第四页，共五十六页。,（二）筹资标准(biozhn)提高,调整前：330元/人/年（居民(jmn)住院基本医疗保险费）调整后：490元/人/年（居民住院基本医疗保险费）,第五页，共五十六页。,（三）个人缴纳(jion)费用比例下降,调整(tiozhng)前：区、镇、个人：25%、25%、50%调整后：区、镇、个人：30%、30%、40%,第六页，共五十六页。,（四）提高(t go)报销比例,提高居民住院报销比例(bl)调整前：一级医院 75%、二级医院65%三级医院50%调
3、整后：一级医院 85%、二级医院70%三级医院50%,第七页，共五十六页。,（五）明确中途(zhngt)参保规则,新参保人员需要90天等候期，即第91天才(tinci)生效。除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员,第八页，共五十六页。,（六）提高(t go)年度最高支付限额,提高居民住院统筹(tngchu)基金年度支付限额 调整前：10万元 调整后：16万元,第九页，共五十六页。,（七）增加居民(jmn)门诊特定病种,调整(tiozhng)前：4个调整后：7个,第十页，共五十六页。,（八）完善(wnshn)
4、住院医保结算办法,调整前：定额管理、月度结算、年度(nind)清算调整后：总量控制、定额管理、月度结算、年度清算,第十一页，共五十六页。,住院(zh yun)医保政策,一、医院(yyun)与参保人的结算二、医院与社保基金的结算,第十二页，共五十六页。,一、医院(yyun)与参保人的结算,（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准(biozhn)（二）报销待遇（三）案例计算,第十三页，共五十六页。,（一）起付标准(biozhn),第十四页，共五十六页。,（二）报销待遇(diy)（共付段金额报销比例）,第十五页，共五十六页。,说明：以上的报销比例不是(b shi)指住院总费用的报销比例，而是指可报
5、销金额中减去起付标准后的报销比例。,住院总费用=可报销金额+不可(bk)报销金额（自费+乙类自付）可报销金额=甲类+乙类的可报销部分不可报销金额=丙类+乙类的不可报销部分共付段金额=可报销金额-起付标准=住院总费用-不可报销金额-起付标准甲类项目：可以报销乙类项目：部分可以报销丙类项目：全自费,第十六页，共五十六页。,例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者(hunzh)本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）5500-400-100-200=4800元2、
6、本次(bn c)报销金额：4800*98%=4704元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=5500-4704=796元,第十七页，共五十六页。,例子说明(shumng)：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准(biozhn)）5500-600-100-200=4600元2、本次报销金额：4600*90%=4140元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=5500-4140=1360元,第十八页，共五十六页。,例子说明：一居民
7、参保人在一级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额(jn)200元，请计算该患者本次住院的报销金额(jn)和个人自付金额(jn),1、共付段金额计算(j sun)（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-400-100-200=2800元2、本次报销金额：2800*85%=2380元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=3500-2380=1120元,第十九页，共五十六页。,例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算(j sun)该患者本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共
8、付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-600-100-200=2600元2、本次(bn c)报销金额：2600*70%=1820元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额=3500-1820=1680元,第二十页，共五十六页。,医保年度(nind)报销限额及其它待遇,（每年7月1日到次年6月30日为一个保险年度，按出院(ch yun)日期计算）,第二十一页，共五十六页。,二、医院与医保资金(zjn)的结算,（一）总量控制（二）定额管理（三）月度结算、年度清算（四）质量保证的退还和补偿(bchng)办法,第二十二页，共五十六页。,（一）总量控制(kngzh),上三年普通(pt
9、ng)、特殊病种住院人次参保人住院率的变化上年度考核情况上年度实际住院人次,第二十三页，共五十六页。,（二）定额管理(dn un l),定额标准(biozhn)：不含个人自付部分,第二十四页，共五十六页。,（二）定额管理(dn un l),第二十五页，共五十六页。,（三）结算(ji sun)办法,结算(ji sun)办法的变化,第二十六页，共五十六页。,（三）社保局与医院(yyun)的结算,A、首先：每月结算B、然后：年度(nind)清算C、最后：质量保证金的返还以及补偿办法,第二十七页，共五十六页。,A、月度(yud)结算,1、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额
10、标准(biozhn)总计（定额标准(biozhn)总计=实际住院人次定额标准(biozhn)）90%的：预留实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的95%支付给定点医院.,第二十八页，共五十六页。,A、月度(yud)结算,2、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院(zh yun)人次定额标准）90%的：预留定额标准总计的5%质保金后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.,第二十九页，共五十六页。,A、月度(yud)结算,提示：1、基本医疗保险统筹基金0支付的人次不计算定额.2
11、、职工医保的普通病种和特殊病种分别(fnbi)结算.,第三十页，共五十六页。,举 例1,例如：1月职工医保住院人次为128人，总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？全部按普通定额(dng)计算:报销总金额496531.78定额(dng)标准总计的90%(128人*4000元*90%=460800元)因此:可按规定最高得到社保支付的512000元(128人*4000元),第三十一页，共五十六页。,举 例2,同上例:1月职工医保住院人次为128人（其中申请特殊(tsh)定额4人），总费用为601690元，基本医
12、疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？结合实际情况按普通定额和特殊定额计算:普通定额：报销总金额453094.26元定额标准总计的90%(124人*4000元*90%=446400元)因此:可按规定得到社保支付的496000元(124人*4000元)特殊定额:报销总金额43437.52元定额标准总计的90%(4人*12000元*90%=43200元)因此:可按规定得到社保支付的48000元(4人*12000元)两者合计本月可得到社保局支付基金544000元(496000元+48000元)(包含预留质保金).,第三十二页，共五十六页。,B
13、、年度(nind)清算,社保年度末，社保局根据医疗机构全年资金的实际使用情况分别清算：居民住院(zh yun)职工住院普通病种职工住院特殊病种,第三十三页，共五十六页。,B、年度(nind)清算,计算年度(nind)支付额,第三十四页，共五十六页。,B、年度(nind)清算,第三步清算全年(qun nin)社保基金,第三十五页，共五十六页。,举 例1,例如：我院2010年社保年度职工实际住院1369人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额4654600元，月度结算总额4421870元，那么(n me)，今年我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（4654600元）定额标准总计（4
14、000元1369人）100%85%90%按照标准：年度支付额为4654600元年度费用总量5350000元所以：社保局按年度应支付总额（4654600元）月度结算总额（4421870元）社保返还医院差额（232730元）,第三十六页，共五十六页。,举 例2,例如：我院2010年社保年度职工实际住院1450人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额6420600元，月度结算总额5510000元，那么，今年(jnnin)我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（6420600元）定额标准总计（4000元1450人）100%110.7%90%按照标准：月度结算总额5510000元年度费用总
15、量5350000元所以：月度结算总额（5510000元）年度费用总量（5350000元）医院应返还社保局差额160000元,第三十七页，共五十六页。,（四）质量保证金的返还以及(yj)补偿办法,第三十八页，共五十六页。,（四）质量(zhling)保证金的返还以及补偿办法,第三十九页，共五十六页。,（四）质量保证金的返还以及(yj)补偿办法,第四十页，共五十六页。,注意(zh y)的几点问题,病历书写要准确诊断要明晰15天内同一病种复发(f f)再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算1个结算人次因需长期住院（不低于90天）的参保人，可按90天为周
16、期结算医疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额,第四十一页，共五十六页。,门诊(mnzhn)医保政策,职工特定门诊居民特定门诊居民门诊特殊病种补助（从2011年9月1日实施）补助标准：1000元/每人(mi rn)/每年,第四十二页，共五十六页。,三者的区别(qbi),第四十三页，共五十六页。,三者的区别(qbi),第四十四页，共五十六页。,职工特定(tdng)门诊病种及限额,第四十五页，共五十六页。,居民门诊特定(tdng)病种及限额（7种）,第四十六页，共五十六页。,居民(jmn)门诊特殊病种（5种）,第四十七页，共五十六页。,举例(j l),某人，高血压期，选择一级医院为其居民门诊定点医院。到该院看高血压病时，发生医疗费用共100元，其中属于不纳入范围费用假设共20元A、先按居民门诊医保有关规定核报：（100-20）70%=56元（56元由居民门诊包干费用支付）B、再按医疗补助的70%进行二次报销：（100-20-56）70%=16.8元（16.8元由财政(cizhng)支付的医疗补助包干费用支付）因此：此人实际个人支付费用27.2元.,第四十八页，共五十六页。,居民(jm