1、,华法林致出血(ch xi)病例分析,第一页，共六十二页。,患者(hunzh)女性，68岁。主因皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力4小时于2012年8月11日由平车推送入消化内科。,第二页，共六十二页。,患者8月8日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增多(zn du)。8月11日中午12时左右无明显诱因出现解黑便，共2次，约200g,伴头晕、乏力、出汗。无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无胸痛。,第三页，共六十二页。,既往(j wn)史,有“高血压病”20余年2011年8月因左侧肢体麻木乏力在神经内科明确(mngqu)诊断为“脑梗塞”1986年因左眼外伤导致左眼失明,第四页，共六十二页。,既往(j w
2、n)史,2011年1月因“冠心病（缺血性心肌病型 心绞痛型）不稳定性心绞痛”在我科住院治疗。期间行冠脉造影示：右冠状动脉(dngmi)优势型，左主干及回旋支无狭窄，前降支中段有一99%狭窄，右冠中段闭塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉素洗脱支架。,第五页，共六十二页。,既往(j wn)史,同年3月再次于我科住院在右冠状动脉(gunzhung-dngmi)植入二枚雷帕霉素洗脱支架。术后规律服用“拜阿司匹林0.1 QD”和“波立维 75mg QD”1年后，未再服用“波立维”。近期服药史不详。,第六页，共六十二页。,入院(r yun)查体,BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精神差，重度贫
3、血貌，全身皮肤可见多处大小不等皮下瘀斑（头部、四肢、躯干均可见），尤以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成片，皮肤张力高并伴压痛，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率108次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及2/6收缩期吹风(chu fng)样杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6次/分，左侧肢体肌力IV/V级，双下肢轻度凹陷性浮肿。,第七页，共六十二页。,门诊(mnzhn)资料,血常规：WBC13.75X109/L，HB52G/L，PLT170.0X109/L，N62.24%。心电图：快速(kui s)房颤，RV1-3递增不良，ST-T改变。头颅CT：右
4、侧放射冠区腔隙性脑梗死，右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）。,第八页，共六十二页。,入院(r yun)诊断,1.黑便查因：（1）消化道出血？（2）血液系统疾病？2.重度贫血3.高血压病(o xu y bn)正常血压 极高危组,第九页，共六十二页。,入院(r yun)诊断,4.冠心病（缺血性心肌病型）心脏大 快速房颤 PTCA+支架(zhji)植入术后 心功能级5.脑梗塞后遗症期6.左眼失明7.右眼白内障,第十页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,入院后考虑血液系统疾病可能性大，予以(yy)以下下主要治疗：5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射剂60mg 静滴 2次/日（8月11日-8月17）5%
5、葡萄糖液250ml+维生素K1针40mg 静滴 1次/日（8月11日-8月17）氨甲环酸（贝瑞宁）0.5g 静滴 2次/日（8月11日-8月16）,第十一页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,急抽血复查血常规、凝血功能、生化等，并完善输血前检查，备浓缩(nn su)少白细胞红细胞。于入院当日21：30输注浓缩少白细胞红细胞 2U。,第十二页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,血常规：WBC9.51X109/L，HCT14.2%，HB51G/L，PLT155X109/L，N80.7%。肾功能：BUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L。电
6、解质：K+5.79mmol/L CL 108.2mmol/L。心肌(xnj)酶正常。钠尿肽：1800 pg/ml。,第十三页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,凝血常规：PT、INR、APTT连续测定三次均无法测得，Fbg 3.151g/L，TT11.9秒。8月12日床旁B超：肝光点稍增粗，右侧臀部肿块(zhn kui)及皮下软组织内不均匀回声团块，皮下软组织水肿？血肿？（结合查体考虑肌间血肿）,第十四页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,再次追问服药史，患者仍诉去年1月开始(kish)口服拜阿司匹林、波立维，今年3月已停用波立维，且服药期间无出血症状及瘀斑，故排除药物因素，考虑血
7、液系统疾病可能性大，如血友病、血小板无力症等。预约冷沉淀，并于8月12日15：30输注同型冷沉淀凝血因子1.75U补充凝血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、维生素K1止血及补液等对症支持治疗。,第十五页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,经上述处理(chl)患者头晕、乏力症状有减轻，精神改善，皮肤瘀斑无增加，小便正常。,第十六页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,8月13日抽血复查血常规：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。肾功能：BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。电解质恢复正常。凝血功能(gngn
8、ng)：正常 PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，Fbg 3.9g/L，TT15.1秒。,第十七页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,8月14日解褐色软便1次，送检OB阳性。8月15日解黄软便，皮肤瘀斑颜色较入院时有变浅，无新出现的瘀斑。经上级医生查房考虑患者经止血等治疗，出血控制，复查凝血功能(gngnng)正常，血友病可能性不大，不排除药物性凝血功能(gngnng)紊乱，故请我科会诊。,第十八页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,我科会诊时追问病史(bn sh)：患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，经相关治疗后好转出院，出院后在服用出院所带的口服药，并部分
9、药物在外购买，包括拜阿司匹林（具体用药不详）。,第十九页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,后查阅病历得知：患者上次入院(r yun)时HB119g/L，心电图示快速房颤（既往住院心电图均为窦性心律），予以华法林抗凝，并监测凝血功能，6月24日凝血功能示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，Fbg 2.9g/L，TT15.7秒，目标值内。于6月25日出院。,第二十页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,出院医嘱：1.注意休息，低盐低脂饮食，监测血压(xuy)、心率，避免劳累及受凉。2.出院带药：替米沙坦 80mg 1次/日；呋塞米 10mg 2次/天；螺内酯 20m
10、g 1次/天；单硝酸异山梨酯片 50mg 每天1次；地高辛 0.083mg（1/3片）1次/天；华法林钠 2.5mg 每隔天一次（单日）；华法林 1.875mg（3/4片）每隔天一次（双日）；阿托伐他汀片 20mg 1次/晚；倍他乐克 6.25mg 每日2次。3.一周时复诊并复查肾功能、电解质、凝血、INR及心电图等，动态监测INR变化，保持在之间。4.不适随诊，门诊调整药物。,第二十一页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,从而推测患者在服用华法林，考虑出血为华法林过量所致，建议转科治疗。经患者及家属(jish)同意后于8月18日转入心内科。入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌重塑，护心，
11、并利尿、强心抗心力衰竭，控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常规、凝血功能等。,第二十二页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,然8月19日晨抽血，抽血过程中即出现血液凝固，无法取得标本。考虑(kol)凝血功能亢进，当天予以临时口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出现凝固，于第三次终于抽出小量血液标本送检。,第二十三页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,血常规：WBC7.45109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219109/L。凝血功能(gngnng)PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，Fbg 3.06
12、g/L，TT16.4秒。血生化示：TP 58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC 1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。肾功能、电解质、心肌酶正常。,第二十四页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,鉴于患者冠心病 心脏支架植入术后，血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及冠状动脉支架内血栓，给予低分子(fnz)肝素钠针（克赛）4000u Q12H*4天+拜阿司匹林0.1 QD，8月21日开始口服华法林1.25mg QD抗凝。患者未新出现
13、皮下瘀斑及黑便。,第二十五页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,8月24日复查血常规，凝血功能。结果(ji gu)示：HB100g/L；凝血功能：PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，Fbg 3.90g/L，TT26.8秒，考虑华法林实际上仅服2次，且之前大剂量的维生素K1可在一周内引起华发林抵抗，故暂未调整华法林用量。,第二十六页，共六十二页。,期间患者丈夫把患者在家(ziji)口服的药物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出院时开的华法林，而且在厂里医院开了华法林，并且服用5mg QD。,第二十七页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,患者于8月27日症状好转出院(ch
14、 yun)。出院诊断：1.华法林过量 2.重度失血性贫血 余同入院时,第二十八页，共六十二页。,诊疗(zhnlio)经过,出院医嘱：1.出院带药：拜阿司匹林 0.1g 每日一次，华法林 1.25mg 每日一次，地高辛 0.083mg 每日一次，立普妥 10mg 每晚一次，消心痛 5mg 每日三次，速尿 20mg 每日2次，安体舒通 20mg 每日2次。2.注意休息，低盐低脂饮食，严格按医嘱服药，一周后复查凝血功能、血常规。3.注意有无(yu w)出血及出血倾向。4.不适随诊。,第二十九页，共六十二页。,从该病例我们看出，华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止(fngzh)血栓形成
15、，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。,第三十页，共六十二页。,那么怎样规范(gufn)进行房颤的抗凝治疗？,第三十一页，共六十二页。,心房颤动抗凝治疗(zhlio)中国专家共识,第三十二页，共六十二页。,心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合(zngh)管理策略中的主要内容。,第三十三页，共六十二页。,合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施(cush)，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预
16、防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。,第三十四页，共六十二页。,房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础(jch)。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。,第三十五页，共六十二页。,抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠(kko)的方案。评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。,第三十六页，共六十二页。,说明：“高血压”系指收缩压160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾