1、呼 吸 机 临 床 应 用机械通气(tng q)的目的,呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效(yuxio)的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,第一页，共九十一页。,呼吸机治疗(zhlio)的指征,成人的呼吸生理(shngl)指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常的2倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量50%者4.肺活量50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且
2、有继续升高趋势，或出现精神症状者。,第二页，共九十一页。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气(kngq)者。8.P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力15%者,第三页，共九十一页。,适应症和相对(xingdu)禁忌症,1.大咯血或严重误吸引起的窒息(zhx)性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,第四页，共九十一页。,呼吸机与病人(bngrn)的联系方式,1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔(bqing)气管插管。4.气管切开插管。,第五页，共九十一页。,使用呼吸机的基本(jbn
3、)步骤,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必 要的处理(chl)。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。,第六页，共九十一页。,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV 所需的频率(pnl)（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。,第七页，共九十一页。,8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的
4、调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人(bngrn)自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,第八页，共九十一页。,各种通气模式的定义(dngy)及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据(yj)有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机
5、器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,第九页，共九十一页。,由机器(j q)和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气(tng q)方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,第十页，共九十一页。,一、辅助(fzh)通气（Assisted Ventilation AV）,AV是在患者吸气用力时依靠
6、气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率(pnl)、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,第十一页，共九十一页。,正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力(yl)触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。,第十二页，共九十一页。,二、控制(kngzh)通气（Controlled Ventilation CV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸
7、方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速(li s)）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,第十三页，共九十一页。,无吸气触发(chf)，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。,控制(kngzh)通气CV,第十四页，共九十一页。,（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物(yow)过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。,CV主要(zhyo)用于：,第十五页，
8、共九十一页。,（4）在实施“非生理性”特殊(tsh)通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,第十六页，共九十一页。,三、辅助控制(kngzh)通气（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力(yl)转换型通气来实现A-
9、CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,第十七页，共九十一页。,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映(fnyng)了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制(kngzh)通气 A-CV,第十八页，共九十一页。,在进行IMV时，让指令(zhlng)通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令(zhlng)通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇(jin xi)指令通气SIMV,四、同
10、步间歇(jin xi)指令通气（SIMV）,第十九页，共九十一页。,SIMV的优点(yudin),降低平均气道压；呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例(bl)；应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,第二十页，共九十一页。,增加患者(hunzh)的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,第二十一页，共九十一页。,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外(cwi)，在很多情况下，IMV和SIM
11、V也已作为长期通气支持的标准技术。,第二十二页，共九十一页。,呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升(shngshng)至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。,呼气(h q)末正压PEEP,五、持续(chx)气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）,第二十三页，共九十一页。,为自主呼吸患者提供持续(chx)气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续(chx)气道正压CPAP,第二十四页，共九十一页。,CPAP/PEEP的作用(zuyng)：,增加肺泡内压和功能
12、残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期(zhuq)维持肺泡的通畅；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；改善V/Q的比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。,第二十五页，共九十一页。,应用(yngyng)PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要(zhngyo)脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,第二十六页，共九十一页。,最佳(zu ji)PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEE
13、P，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低(jingd)心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。,第二十七页，共九十一页。,六、压力支持(zhch)通气（PSV）,提供的气流方式可与患者(hunzh)的吸气流速需要相协调，可根据患者(hunzh)的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气
14、时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,第二十八页，共九十一页。,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速(xn s)升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持(zhch)通气PSV,第二十九页，共九十一页。,PSV的主要(zhyo)缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情(bngqng)在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应
15、避免应用PSV。,第三十页，共九十一页。,呼吸机治疗常见的问题(wnt)及处理,人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入(jnr)右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力,第三十一页，共九十一页。,增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已
16、不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力(zhngl)及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,第三十二页，共九十一页。,三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气(tng q)量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。,第三十三页，共九十一页。,人机对抗(dukng)的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细(xingx)说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,第三十四页，共九十一页。,1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减