1、急性(jxng)呼吸衰竭的肠内营养,上海交通大学医学院附属(fsh)瑞金医院重症医学科,第一页，共六十三页。,营养不良对呼衰的影响(yngxing),呼衰患者(hunzh),营养不良,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,第二页，共六十三页。,IF Gut is working，USE IT,张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常(zhngchng)分泌IgA,第三页，共六十三页。,指南推荐(tujin)早期（24-48h）肠道营养,早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生(fshng)。早
2、期的肠内营养带来更好的临床结局,2013 Canadian Clinical Practice Guidelines,第四页，共六十三页。,如何(rh)实施肠内营养,评估(pn)营养风险评估胃肠道情况评估营养处方提高耐受性,第五页，共六十三页。,饥饿(j),呼衰患者面临的营养(yngyng)风险,营养状况下降微量元素缺少免疫(miny)计划肌肉无力,第六页，共六十三页。,营养(yngyng)风险评估,NRS 2002积分(jfn)6分MUST积分3分NUTRIC SCORE4分 更适合ICU,第七页，共六十三页。,NUTrition Risk in the Critically ill Sco
3、re(NUTRIC Score).,BMI,CRP,PCT,weight loss,and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did not improve the fit of the final model.,2013 Canadian Clinical Practice Guidelines,第八页，共六十三页。,热卡评估(pn),根据患者病程估算 ASPEN 2009重症患者急性期：2025Kcal/kg B
4、W/day恢复期、严重营养(yngyng)缺乏：2530Kcal/kg BW/day计算REE作为预估HB（BEE）MifflinPenn StateIndirect Calorimetry 金标准,第九页，共六十三页。,间接能量(nngling)测定,准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足准确测定氮量消耗(xioho)指导蛋白摄入量制定可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。呼吸机使用患者中的测定更准确多项大型临床研究中使用的能量测定方法,第十页，共六十三页。,IC指导的营养(yngyng)治疗,2011 TICACO 研究 机械通气患者指导(z
5、hdo)能量处方：IC测定 VS 公式计算IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低,Intensive Care Med(2011)37:601609,第十一页，共六十三页。,机械通气(tng q)患者的肠道功能,食管(shgun)下约肌松弛,唾液(tuy)分泌减少,胃酸分泌减少胃动力减弱胃十二指肠返流,小肠蠕动异常不完全梗阻,结肠动力下降急性结肠假性梗阻（ACPO）,胰腺损伤胰酶分泌不足,胃食管返流,第十二页，共六十三页。,肠道耐受(nai shu)与结局,耐受肠内营养者呼吸机使用(shyng)时间短、ICU住院天数短,JPEN J Parenter Enteral Nutr.2015;
6、39:441-448,第十三页，共六十三页。,急性(jxng)胃肠损伤分级AGI,AGI I级,AGI II级,AGI III级,AGI IV级,存在胃肠功能障碍(zhng i)或衰竭风险,胃肠功能障碍(zhng i),胃肠功能衰竭,胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍,根据症状治疗使用低剂量EN,寻找并解除病因对症干预使用低剂量EN,及时治疗胃肠功能问题,考虑EN方案,Intensive Care Med(2012)38,第十四页，共六十三页。,如何实施(shsh)肠内营养,评估(pn)营养处方热量目标氮量目标提高耐受性,第十五页，共六十三页。,低热(dr)卡对患者的影响,德国单中心，随机对照研究
7、首选EN，并加用SPN目标:正常热卡（54人）Vs 低热卡（50%REE 46人）BMI 27.1vs 28.1 ApacheII 27.7 vs 30.5低热卡感染率高、感染时间长逻辑回归显示营养量与院内感染发生(fshng)相关,JPEN J Parenter Enteral Nutr DOI,第十六页，共六十三页。,患者(hunzh)的吸收能力,Time(mins),3-OMG(mmol/L),ICU patientsn=28,Healthy subjectsn=16,Median(IQR),P0.05,Deane,et al.Crit.Care Med.(2011),患者肠道对葡萄糖及
8、脂肪等热卡物质的吸收减弱，且与肠粘膜本身的病变(bngbin)程度并不必然相关患者基础存在的消化不良,第十七页，共六十三页。,肠道允许(ynx)性低热卡,单中心研究，全肠内营养允许性低热卡：70%60%测量热卡值ICU住院时间减少机械通气(tng q)时间减少ICU内感染发生较少但均未有统计差异,Am J Clin Nutr 2011;93:56977.,第十八页，共六十三页。,适度(shd)低热卡,Meta分析显示(xinsh)低热卡有对预后的改善的趋势但并不确切在最终结果有益的研究中热卡值占3366%，而33%其结局可能有害且以上研究的患者BMI均在20以上，对于严重营养不良患者的低热卡未
9、有报道,ASPEN 2009:Efforts to provide 50%-65%of goal calories should be made in order to achieve the clinical benefit of EN over the first week of hospitalization.(Grade:C)2013 加拿大指南(zhnn)：建议对低热卡谨慎,JPEN J Parenter Enteral Nutr.2015;39:291-300,第十九页，共六十三页。,肠外营养(yngyng)补足EN,SPN研究目标热卡为2530Kcal/kgSPN组入ICU后3天
10、开始使用PN，不超过5天对照组常规使用EN，观察至第8天SPN组目标达标率高，机械通气时间(shjin)更短，ICU住院时间减少,Lancet 2013;381:38593,第二十页，共六十三页。,氮量目标(mbio),2009 ASPEN:1.22.0g/Kg 理想(lxing)体重2006中华医学会指南:1.21.5g/kg非蛋白热卡:氮=100150:1,氮量目标(mbio)量（蛋白）：80120g/d,目前肠内营养制剂蛋白含量在1520g/500Kcal非蛋白热卡:氮=144:1 不足以满足，需要额外补充,第二十一页，共六十三页。,蛋白质摄入,Relationship between
11、enteral nutrition and ventilator-free days,PEPuP研究(ynji)数据库，蛋白质摄入量与机械通气减少相关,Crit Care.2014 Feb 10;18(1),第二十二页，共六十三页。,蛋白质 vs 热卡,多中心观察研究对入住4天或12天患者分别进行观察，BMI 27左右在蛋白摄入较高的患者（80%处方量）中，患者的死亡率更低。危险比显示(xinsh)蛋白摄入量充足较热卡摄入对患者的影响更大,Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,第二十三页，共六十三页。,如何(rh)实施肠内营养,评估营养处方提高
12、耐受性优化喂养途径(tjng)控制喂养量优化肠道动力方案化治疗,第二十四页，共六十三页。,喂养(wiyng)不耐受下的EN,始终(shzhng)尝试最小剂量 的EN,Intensive Care Med(2012)38,第二十五页，共六十三页。,病程初始7天内，滋养肠内营养(yngyng)（10ml/h）有更好的耐受性，更好的血糖控制，相似的预后,JAMA.2012;307(8):795-803,早期(zoq)滋养性营养,第二十六页，共六十三页。,喂养途径(tjng)的选择肠饲 vs 胃饲,2013 Canadian Clinical Practice Guidelines,Meta分析显示：
13、肠饲患者肺炎发生率较胃饲少 肠饲患者肠内营养(yngyng)的目标达标率高、耐受性好,第二十七页，共六十三页。,胃饲与肠饲相比：呼吸机使用时间及ICU住院天数(tinsh)上两者未有显著的差异,Canadian Clinical Practice Guidelines 2013,喂养(wiyng)途径的选择肠饲 vs 胃饲,第二十八页，共六十三页。,胃饲 or 肠饲,指南推荐在不具备条件的ICU，可以选择其胃饲。有误吸及不耐受的高危患者考虑积极使用肠饲。对于反复不耐受的患者需首先(shuxin)考虑使用肠饲。总体上，仍主要提倡肠饲，并提出了优化肠饲管设计的声明。,Canadian Clinic
14、al Practice Guidelines,第二十九页，共六十三页。,动力(dngl)药物使用,指南仍推荐使用动力(dngl)药物,单药效果可能不佳，联合(linh)药物方有效果,Crit Care Med.2007;35:2561-2567.,第三十页，共六十三页。,注意(zh y)动力药物的副作用,心律失常休克(xik)低血压心动过速心动过缓神经系统反应：锥体外系症状震颤定向异常在老年患者及长时间 使用患者中尤其多见,第三十一页，共六十三页。,其他(qt)促动力方法,单中心(zhngxn)、随机对照研究 德国内关针灸 vs 西沙比利 7天针灸组胃残留量更少，营养耐受性更佳,Anesth
15、Analg.2011 Jan;112(1):150-5.,第三十二页，共六十三页。,肠内营养(yngyng)方案的使用,良好的肠内营养方案有助于增加热卡及蛋白质的供给主要包括：早期开始肠内营养、适当使用促动力药物、尽量减少中断、放宽胃潴留量标准(biozhn)、尽量使用肠饲营养,Worldviews Evid Based Nurs.2014 Jun;11(3):194-9.,第三十三页，共六十三页。,营养制剂选择 高热(gor)卡密度制剂,ASPEN：Fluid-restricted calorically dense formulations should be considered for
16、 patients with acute respiratory failure.(Grade:E),多中心 随机双盲研究能量制剂 1.5Kcal/ml vs 1 kcal/ml肠内营养效率更高、耐受性类似机械通气时间有缩短(sudun)趋势总体预后更好,Am J Clin Nutr 2014;100:61625.,第三十四页，共六十三页。,营养制剂(zhj)选择免疫制剂,JAMA.2014;312(5):514-524,20102012，14个欧洲ICU 机械(jxi)通气患者随机双盲对照研究含免疫调节物质的高蛋白营养 vs 一般高蛋白喂养在机械通气时间、最终预后上两者类似,第三十五页，共六十三页。,营养制剂选择(xunz)免疫制剂,探讨n-3 FA对患者的影响.7个RCT研究955例ARDS患者的meta分析，n-3FA不能改善患者总体预后n-3FA不能减少机械通气(tng q)时间及ICU住院时间,Intensive Care Med(2014)40:504512,第三十六页，共六十三页。,高碳水化合物（CA）肺泡灌洗液中促炎因子增加(zngji)，高脂饮食（HF）肺泡灌洗液中抗