1、咯血(k xi)的护理查房,第一页，共五十七页。,查房(ch fn)目的,为了(wi le)让护士更好的掌握咯血的病因、治疗原则、观察要点、健康教育及出现大咯血的抢救护理的相关知识，提高应急技能和提升专业水平，学会运用护理程序工作。,第二页，共五十七页。,第三页，共五十七页。,病历(bngl)汇报（一）,69床，曲明先，男，80岁主诉：活动(hu dng)后胸闷、喘憋36年，加重2天入院。诊断：职业性矽肺贰期、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能级、冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术、2型糖尿病查体：T：36.4 P:64次/分R:20次/分 BP124/80mmHg，神志清，精神稍差，肥胖
2、体型，轻度喘憋貌，口唇轻度紫绀，咽部充血，桶状胸，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，双肺底闻及细湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。,第四页，共五十七页。,病历(bngl)汇报（二）,于4.22始无明显诱因出现咳嗽时痰中带血，为鲜红色，量约3-15ML，有时为咯血、有少量血块(xu kui)，无泡沫，伴胸闷不适、憋气，发病时心率80-112次/分，律齐，右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，双肺底闻及细湿性啰音，多于18:00-20:00出现，于4.25调整止血药滴入时间，4.28后后未再咯血。4.29频繁出现心慌、胸闷、心率65-105次/分，律不齐，频发期前收缩，应用强心药后缓解。,第五页，共五十七页。
3、,实验室检查(jinch),淋巴细胞数：0.75*109/L（）单核细胞百分比：11.8%血沉：18mm/h总蛋白(dnbi)：61g/L 白蛋白：38.1g/L(40-55)空腹血糖：8.61mmol/L（）尿酸：523 umol/L 脑钠肽 1638pg/ml 总前列腺特异性抗原：7.55ng/ml 游离前列腺特异性抗原：1.55 ng/ml,第六页，共五十七页。,辅助(fzh)检查,胸部(xin b)CT：1.符合矽肺贰期表现；2.双肺门淋巴结并右肺中叶部分不张 3.冠脉支架植入术后，肺动脉干增宽；3.右侧胸膜增厚，左侧胸腔积液较前 增加。4.肝脏低密灶，囊肿可能；心电图示：1.窦性心律
4、，P波异常、ST-T改变；（3.23）2.频发房早，短阵性房速（4.29）,第七页，共五十七页。,治疗(zhlio)措施,入院处理：予级护理，糖尿病饮食，留陪人，间断低流量吸氧，心电、血氧饱和度监测，口服药物及输液化瘀通脉（益心康泰）；抗凝（阿司匹林治疗）、扩血管（单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸）、消炎（头孢米诺、头孢他啶）止咳化痰（溴己新、强力枇杷露、克咳敏）、平喘（二羟丙茶碱(ch jin)）、改善循环（前列地尔）、抗矽肺（补肺活血）、营养神经（胞磷胆碱）、降血糖（精蛋白锌胰岛素）、止血药（云南白药、止血敏）强心药（西地兰）等治疗。,第八页，共五十七页。,知识(zh shi)学习,咯血(k
5、xi),第九页，共五十七页。,一、定 义,是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出(pi ch)者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见急症之一。,第十页，共五十七页。,二、病因与发病(f bng)机制,1、支气管疾病(jbng),2、肺部疾病(jbng),3、心血管疾病,4、其他疾病,第十一页，共五十七页。,1、支气管疾病(jbng),常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性(mn xng)支气管炎等；少见的有支气管结石等。,出血(ch xi)机制：,损伤支气管粘膜粘膜下血管破裂病灶处毛细血管通透性增高,第十二页，共五十七页。,2.肺部疾病(jbng),常见有肺结核
6、、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺梗死、肺不张、肺真菌病、肺出血等。小血管破裂（中等量咯血）出血机制(jzh)毛细血管通透性高（少量咯血）小动脉瘤破裂（大量咯血）动静脉瘘破裂（大量咯血）,第十三页，共五十七页。,肺瘀血致肺泡(fipo)壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,3、心血管疾病(jbng),常见于二尖瓣狭窄(xizhi)（风湿性心脏病）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,出血机制：,第十四页，共五十七页。,4、其他(qt)疾病,血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生(zishng)障碍性贫血、血友病等,急性(jxng)传染病：流行性出血热
7、、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。,其它：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,第十五页，共五十七页。,讨论：曲明先咯血(k xi)的原因,患者无明显诱因突然频繁出现咳嗽时见痰中带血,红色,每次量约3-15ML,同时伴有胸闷不适，有时伴血块，中上肺听诊少许细湿啰音，右肺为主，SPO2为93-96%，血压在135/90mmHg左右,心率80-112次/分,律齐,血氧饱和度：93-95%.1.肺不张2.感染？2.肿瘤？3.心功能？4.肺实质(shzh)病变？5.肺动脉高压？6.肺血管炎？,第十六页，共五十七页。,咯血是怎样(znyng)分类的？,第十七页，
8、共五十七页。,分类(fn li)：,痰中带血少量(sholing)咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-300ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一 次咯血量大于 300ml,第十八页，共五十七页。,咯血的诱因(yuyn)及先兆,常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血(k xi)。先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。,第十九页，共五
9、十七页。,在临床工作(gngzu)中经常遇见吐血，怎样正确区分呕血与咯血。由哪位老师来分享一下该项知识,第二十页，共五十七页。,咯血与呕血(u xu)的鉴别,第二十一页，共五十七页。,三、临床表现,1.咯血的表现大咯血:咯出满口(mn ku)血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,第二十二页，共五十七页。,临床表现,4.颜色和性状:铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌(gnjn)肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）。,第二十三页，共五十七页。,临床表
10、现,2.年龄(ninlng)青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是有长期吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。,第二十四页，共五十七页。,治疗(zhlio)要点,保持呼吸道引流(ynli)通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。,第二十五页，共五十七页。,2023/6/20,药物(yow)止血,1.缩血管药物 首选垂体后叶素,注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2.扩血管药物受体阻滞剂：酚妥拉明作用机制(jzh)主要是：扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病
11、、高血压、冠心病者有利。,第二十六页，共五十七页。,2023/6/20,3.促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密(zhm)性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药,第二十七页，共五十七页。,四、咯血(k xi)并发症,1.窒息(zhx)2.肺不张3.继发感染4.失血性休克,第二十八页，共五十七页。,咯血(k xi)并发症,窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫(qngz)，重者意识障碍,第二十九页，共五十七页。,咯血(k
12、xi)并发症,肺不张因血块堵塞(ds)支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失,第三十页，共五十七页。,咯血(k xi)并发症,继发感染(gnrn)因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音,第三十一页，共五十七页。,咯血(k xi)并发症,失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压下降(xijing)、四肢湿冷、烦躁不安、少尿,第三十二页，共五十七页。,五、护理(hl)诊断,焦虑 与频繁咯血有关有窒息的危险 与大量咯血所致呼吸道血液(xuy)潴留有关恐惧 与咯血有关体液不足可能 与频繁咯血、进食不足所致循环血量不足有关有感染
13、的危险 与支气管内血液滞留有关气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 知识缺乏 心输出量减少 潜在并发症：低血糖、感染、电解质紊乱、骨质疏松,第三十三页，共五十七页。,六、护理(hl)措施,第三十四页，共五十七页。,1、一般(ybn)护理（一）,安静休息避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量(xioling)咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。,第三十五页，共五十七页。,1、一般(ybn)护理（二）,饮食大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量(sholing)凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水
14、及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。,第三十六页，共五十七页。,2.吸氧,大咯血(k xi)为大流量吸氧 急性期后为低流量吸氧。,第三十七页，共五十七页。,动态监测(jin c)咯血的颜色、性质、量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏色组织，提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。,3、病情(bngqng)观察（一）,第三十八页，共五十七页。,3、病情(bngqng)观察（二）,窒息(zhx)先兆观察 当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒
15、息先兆。如患者咯血突然停止，明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息应及时抢救。,第三十九页，共五十七页。,4、保持(boch)呼吸道通畅,痰多粘稠者可协助(xizh)患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。吸痰前后应适当提高氧浓度，以防引起低氧血症。,第四十页，共五十七页。,大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排除，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少(jinsho)出血，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血
16、不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时抢救。咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。,第四十一页，共五十七页。,咯血时为什么禁用抑制(yzh)咳嗽和呼吸的药物？,咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制(yzh)咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。,第四十二页，共五十七页。,剧烈的镇静(zhnjng)止咳药有哪些？,第四十三页，共五十七页。,老人(lo rn)、儿童慎用强镇咳剂？,第四十四页，共五十七页。,1、能抑制肺支气管腺体的分泌，使痰的黏稠度增高，不易咳出，对那些痰多、痰较黏稠的病人易造成痰咳不出而堵塞气道，不宜应用。2、年老体弱的病人及婴幼儿，气管(qgun)弹力、黏液腺的分泌和纤毛的活动功能本来就较差，用后痰不易排出，更会引起胸闷、气急、呼吸不畅，因此也不宜使用；3、对已有呼吸不畅的病人，由于可待因能引起支气管平滑肌轻度收缩，可增加这类病人呼吸抑制，故支气管哮喘性咳嗽病人也不宜使用；4、能增加肛门括约肌的紧张性而引起便秘，对老年有便秘习惯史者，用时应加以注意。,第四十五页，共五十