1、外科(wik)基本知识,平安县中医院王成龙(chng lng),第一页，共三十八页。,外科学,外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。20世纪(shj)中期以后，低温麻醉、体外循环、显微外科技术、新型材料和技术设备、微创外科技术等不断发展，使外科学的发展达到全新的阶段。,第二页，共三十八页。,外科学的范畴(fnchu),外科疾病大致可分为：1损伤 由暴力或其它致伤因子所引起的人体组织破坏，如内脏(nizng)破裂、骨折、烧伤等；2感染 致病的微生物侵入人体，导致组织、器官的损害，如阑尾炎、肝脓肿等；3肿瘤 绝大多数的肿瘤需要外科手术治疗；4
2、畸形 先天性畸形，如先天性心脏病、唇腭裂等，以及后天性畸形的烧伤后疤痕挛缩等；,第三页，共三十八页。,外科学的范畴(fnchu),5内分泌功能失调 如甲状腺和甲状旁腺机能亢进等；6寄生虫病 如肝包虫或胆道蛔虫症等；7其他 常见(chn jin)的有器官梗阻型疾病（肠梗阻等）、血液循环障碍（下肢静脉曲张等）、结石性疾病等。,第四页，共三十八页。,外科学的范畴(fnchu),外科与内科疾病的诊断与治疗在一定条件下是可以转换(zhunhun)的，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，早期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一
3、阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。,第五页，共三十八页。,外科的分科(fn k)（专科）,疼痛、感染、出血和休克是外科发展中的四个难题。每解决一个问题，外科的范围就随之扩大，而结果(ji gu)是外科医师的个人工作范围却变得越来越小，愈发精细。外科学向专业化发展已成必然，分科的方法也是多种多样，如：按工作性质和对象实验外科与临床外科；按人体系统骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科等；,第六页，共三十八页。,外科的分科(fn k)（专科）,按人体部位头颈外科、胸心外科、腹部外科等；按年龄小儿外科、老年外科；按手术方式整复外科、显微外科、移植外科等；按疾病性质
4、肿瘤外科、急症(jzhng)外科；按器官功能内分泌外科；按手术创伤大小微创外科。各外科分科之间又相互交叉。,第七页，共三十八页。,普通外科,普通外科常见急症创伤的急救处理1.伤情分类及判断：第一类 致命性创伤，指严重威胁生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸，应紧急手术治疗(zhlio)。第二类 不会立即影响生命，生命体征尚稳定的创伤，可观察，待复苏后尽快手术治疗(zhlio)。第三类 潜在性创伤，创伤的性质未明确，可能需要手术治疗(zhlio)，可严密观察，待诊断明确后手术治疗(zhlio)。,第八页，共三十八页。,创伤(chungshng)的急救处理,2.急救处理：1）保持(boch)呼吸
5、道通畅 清除口腔及气道异物、血块、分泌物，及时解除窒息，必要时行气管插管或气管切开。对开放性气胸可用厚的无菌敷料密闭伤口使之变为闭合性气胸，并及时行胸腔闭式引流，以尽快解除气胸引起的呼吸困难。2）紧急止血 对活动性出血可采用止血带或加压包扎临时止血，内脏出血应紧急手术止血。,第九页，共三十八页。,创伤(chungshng)的急救处理,3）纠正休克 失血量小于全身血容量20时，可快速输入乳酸钠林格溶液(rngy)10002000ml；失血量超过全身血容量30时，应尽快输注全血或代血浆，恢复血容量。4）其他全身治疗 纠正酸碱代谢紊乱，维持水电解质平衡，应用抗生素预防感染等。,第十页，共三十八页。,
6、创伤的急救(jji)处理,伤口的类型 根据伤口内有无微生物污染以及(yj)继而可能出现感染机率的高低手术伤口可分为以下类型:清洁伤口：占通常选择性伤口的75。由于这种伤口是在无菌情况下选择性地切开的，所以，不易发生感染。清洁伤口通过一期愈合即可修复而无需进行引流处理。,第十一页，共三十八页。,创伤的急救(jji)处理,沾染伤口：是指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时以内处理的伤口。处理沾染伤口的方法称为清创术，目的是使其转变成或接近于清洁(qngji)伤口，争取达到一期愈合。,第十二页，共三十八页。,创伤的急救(jji)处理,清创步骤如下：1、清洁去污：用无菌纱布(shb)覆
7、盖伤口，清洁伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻，然后以无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物。2、清理伤口：麻醉、消毒皮肤和铺盖手术单，清除血块异物，切除失活组织和挫伤明显的创缘组织，为处理伤口深部，可适当扩大伤口和切开紧膜。3、缝合伤口：更换手术单、器械和手套，重新消毒铺巾，伤口内彻底止血，按组织层次缝合创缘。可放置引流。,第十三页，共三十八页。,腹部(f b)创伤,单纯腹壁损伤临床症状体征常较轻微，表现为局限性腹壁肿痛，皮下淤斑，伴有腹腔实质脏器或空腔脏器破裂时，则以腹腔内出血及或腹膜炎为主要表现。1明确有无合并内脏器官损伤。腹腔内出血是腹腔实质脏器破裂的主要表现，体检可有移动性浊
8、音，腹腔穿刺可抽出不凝血，严重时可伴有休克。腹膜炎是空腔脏器破裂的主要临床表现，腹部x线平片可见膈下游离(yul)气体。,第十四页，共三十八页。,腹部(f b)创伤,2注意有无多发性损伤，如腹腔(fqing)内多个脏器损伤，合并颅脑损伤，胸部损伤等。3辅助检查 1)化验检查 腹腔内实质脏器破裂出血，可有血红细胞及血红蛋白下降；空腔脏器破裂可有白细胞升高。血尿提示泌尿系损伤，胰腺损伤时可有血淀粉酶升高。,第十五页，共三十八页。,腹部(f b)创伤,2)X线腹部平片 可发现膈下游离气体(qt)，提示空腔脏器破裂。3)B超检查 对腹腔内实质脏器破裂出血的诊断有帮助。可发现腹腔积液，实质脏器包膜不完整
9、。4)诊断性腹腔穿刺 对腹腔内脏器损伤的诊断有很大帮助。5)CT检查 主要用于实质脏器损伤的诊断。,第十六页，共三十八页。,腹部(f b)创伤,处理原则 1对合并多发损伤的病人，首先处理危及(wij)生命的 严重病情。2.早期剖腹探查是治疗腹腔内脏器损伤的关键。3维持水，电解质及酸碱代谢平衡。4抗生素预防感染。,第十七页，共三十八页。,急腹症,急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部急性疾病的总称。病因包括：急性炎症，穿孔，破裂(pli)，梗阻，出血，血管栓塞等。主要依靠外科手段治疗的急腹症为外科急腹症。常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、急性胆道感染、上消化道穿孔、急性肠梗阻、急性胰腺炎等，其中以急性
10、阑尾炎最常见。,第十八页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),1.外科急腹症的诊断应明确性质及部位 外科急腹症的特点有：1)腹痛(f tn)为首发症状，且持续存在，部位较固定。2)腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺激征。3)肠鸣音亢进或气过水声。4)伴有休克或进行性贫血。5)腹腔穿刺有异常发现。6)腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。,第十九页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),与内科急腹症和妇科急腹症的鉴别：1)内科急腹症 常先有发热或腹泻等，腹痛常不是首发(shu f)症状，腹痛部位不固定，压痛也不固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理腹痛常可缓解。2)妇科急腹症 腹痛多在
11、下腹部，向会阴部放射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检查有阳性发现。,第二十页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),明确病变类型1)炎症(ynzhng)腹痛开始时可较轻，逐渐加重。常有腹膜刺激征，伴有全身反应，如发热，血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。2)穿孔 突发刀割样腹痛，持续性，范围迅速扩大，明显的腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺液有胃肠内容物，腹平片见膈下游离气体。,第二十一页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),3)出血 常有外伤史，可有腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血，B超提示腹腔内液性暗区，血常规提示血红蛋白进行性下降。4)梗阻 腹痛为阵发性绞痛，腹
12、膜刺激征不明显。可有肠鸣音亢进，气过水声。腹平片可见扩张肠袢，如为绞窄性肠梗阻，腹痛往往剧烈，腹膜刺激征明显，腹部(f b)可扪及绞窄肠袢，呕吐物或肛门排出物可呈血性。,第二十二页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),明确病变脏器 根据腹痛部位可大致估计病变的脏器部位1)剑突下疼痛 病变脏器可以是胃，十二指肠，胆道，胰腺，阑尾。其中以胃十二指肠穿孔，胆道系统结石(jish)，急性胰腺炎常见。诊断时应排除冠心病和心肌梗死。2)右上腹痛 病变脏器可以是胆道系统，肝脏，十二指肠，结肠肝曲。诊断时应排除右肺或胸膜病变。,第二十三页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),3)左上腹痛 可以由胃
13、，脾脏，胰腺病变引起。4)右下腹痛 常见的病变脏器为阑尾，结肠，小肠(xiochng)。胃十二指肠穿孔或胆囊炎症时，可因致炎症液体沿结肠沟流至右下腹而表现为右下腹痛。嵌顿疝，输尿管结石也可表现为右下腹痛。5)左下腹痛 左半结肠病变，左输尿管结石可表现为左下腹痛。,第二十四页，共三十八页。,急腹症诊断(zhndun),6)脐周或全腹痛 脐周或全腹痛有时是腹部病变早期的表现，随着病变进展，疼痛多有定位。局部病变如发展(fzhn)为全腹腹膜炎则可有全腹痛。小肠病变，如肠梗阻，小肠内疝，肠系膜血管栓塞等，疼痛定位不确定，可表现为全腹痛。,第二十五页，共三十八页。,急腹症,处理原则 1非手术治疗1)原发
14、性腹膜炎或盆腔脏器感染引起的腹膜炎。2)急腹症病因不明，腹膜炎体征不重，全身情况好，需继续观察病情变化者。3)病程较早，腹膜炎体征不明显，估计(gj)经保守治疗可缓解者，如肠梗阻早期。4)病程已晚，病变性质已发生变化者，如急性阑尾炎后阑尾脓肿。5)腹腔内出血生命体征平稳，估计出血已止者。6)合并其他脏器严重疾病，不能耐受手术者。,第二十六页，共三十八页。,急腹症,治疗措施：1)密切观察病情(bngqng)变化 注意生命体征，腹部体征，辅助检查的动态变化。2)禁食 防止病情变化需手术治疗。3)胃肠减压 可减轻腹胀，利于胃肠功能恢复。4)维持水电解质酸碱平衡5)应用抗生素 6)纠正休克 7)止痛
15、对诊断尚未明确者，应禁用止痛剂，以免掩盖病情，贻误治疗，。,第二十七页，共三十八页。,急腹症,2.手术治疗 适应证：1)腹痛经非手术治疗无效(wxio)或进行性加重者。2)腹腔内活动性出血。3)腹腔内空腔脏器穿孔较大，腹膜炎不能局限者。4)肠梗阻疑有绞窄者。5)急腹症病因不明，腹膜刺激征明显经短时间非手术治疗未缓解或加重者。,第二十八页，共三十八页。,普外科常见疾病的诊断(zhndun)治疗,急性阑尾炎1.症状 典型的急性阑尾炎具有转移性右下腹疼痛(tngtng)的特点。2.查体 右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，如阑尾穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征。3.鉴别诊断 右侧输尿管结石 多突然发病，腹绞痛或伴
16、腰部疼痛，向腹股沟及大腿根部放射，尿内查到多量红细胞，泌尿系B超检查。,第二十九页，共三十八页。,急性(jxng)阑尾炎,宫外孕破裂 有停经史，尿妊娠试验阳虚，有内出血征象，阴道后穹隆(qinglng)穿刺可抽出血液，妇科B超检查。卵巢囊肿扭转 突然发生的阵发性腹痛，无转移性，右下腹可触及肿块，B超检查。急性肠系膜淋巴结炎 儿童多见，常有呼吸道感染，无转移性右下腹疼痛，腹压痛范围广泛。治疗 手术治疗和非手术治疗。,第三十页，共三十八页。,胆囊结石、急性(jxng)胆囊炎,症状 右上腹或剑突下发作性疼痛，常发生于进食油腻食物后，伴恶性、呕吐、发热、右肩或右腰背部放射性疼痛。查体 右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，如胆囊肿大或被网膜包裹，则可于右上腹触及(ch j)包块。辅助检查 血常规、B超等检查。,第三十一页，共三十八页。,胆囊结石、急性(jxng)胆囊炎,鉴别诊断1.胃、十二指肠穿孔 表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者(hunzh)既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体。2