1、概要(giyo),本节主要论述太阳病变证治则和辨寒热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石汤证、白虎加人参(rnshn)汤证、葛根芩连汤证的辨证论治。,第一页，共五十九页。,一、辨证(binzhng)纲要,第二页，共五十九页。,（一）辨证(binzhng)治则,【提要】太阳病误治而成变证的治疗原则【原文(yunwn)】太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之（16上）,第三页，共五十九页。,词解,坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难以六经证候称其名者。不中(bzhng):不中(bzhng)即不可
2、的意思。观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。,第四页，共五十九页。,解析(ji x),病程 三日(sn r)辨治经过 已发汗 若吐若下若温针 诊断 坏病 治则 观其脉证，知犯何逆，随证治之,太阳(tiyng)病,仍不解,第五页，共五十九页。,（二）辨寒热(hnr)真假,【提要(tyo)】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【原文】病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(11),第六页，共五十九页。,词解,太：通大。广雅疏注：“太亦大 也”。皮肤(p f)：指在外，浅表。骨髓：指在内，深层,第七页，共五十九页。,解析(ji x),真寒假热-身大热，反欲
3、得衣-热在皮肤(p f)，寒在骨 真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨,病人(bngrn),第八页，共五十九页。,太阳病误吐损伤(snshng)脾胃的变证,【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗(z hn)出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120）,第九页，共五十九页。,词解,过：过错，即误治。小逆：指误治所引起(ynq)的比较轻的变证。,第十页，共五十九页。,解析(ji x),当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争 自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解；关
4、脉(un mi)细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动 一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲 三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 胃伤较重 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷,吐后中阳损伤(snshng)邪陷中焦,观证,两种情形,太阳病,第十一页，共五十九页。,辨汗后引起(ynq)胃寒吐逆而见假热之证,【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以 发汗，令阳气(yn q)微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）,第十二页，共五十九页。,词解,消谷引食：消化谷物(gw)而能食，即易 饥而多食的意思。膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳气。客热：此指假热
5、。,第十三页，共五十九页。,解析(ji x),因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热 因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力(yul)-胃中实热,虚证,实证(shzhng),脉数,第十四页，共五十九页。,（三）辨虚实(xsh),【提要】汗后，虚实(xsh)两种不同的转归【原文】发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）,第十五页，共五十九页。,解析(ji x),恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三阴证而选 不恶
6、寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明 治疗(zhlio)：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,虚证,实证(shzhng),脉数,第十六页，共五十九页。,汗下后致阴阳(yn yn)两虚的变证,【原文】下之后(zhhu)，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，以内外俱虚故也（60）,第十七页，共五十九页。,词解,振寒：战慄恶寒(w hn)。内外俱虚：指表里阴阳俱不足。,第十八页，共五十九页。,解析(ji x),因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气(yn q)外耗 脉 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 证 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴 方
7、药：以四逆加人参汤化裁。,内外(niwi)俱虚,太阳病,第十九页，共五十九页。,重发汗(f hn)损伤心阳,【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗(f hn)，虚故如此，发汗(f hn)后，饮水多必喘，以水灌亦喘。（75）,第二十页，共五十九页。,解析(ji x),望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故 喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养 诊断：耳聋无闻 病因：重发汗(f hn)，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,病人(bngrn),第二十一页，共五十九页。,（四）辨汗下先后(xinhu),【提要】辨表里同病，汗下先后(
8、xinhu)的治法【原文】本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）,第二十二页，共五十九页。,解析(ji x),表证为急为重 先表后里为顺 先里后表为逆 里证为重为急 先里后表为顺 先表后里为逆,表里(bio l)同病,第二十三页，共五十九页。,小便(xiobin)清否辨表里证治,【原文(yunwn)】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）,第二十四页，共五十九页。,解析(ji x)（一）,不大便六七日-燥实内结，腑气 不通 头痛-浊热上扰 发热（蒸蒸发热）-里
9、热蒸腾(zhngtng)小便黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证,伤寒(shnghn),第二十五页，共五十九页。,解析(ji x)（二）,不大便六七日（腹无所苦）肺气不宣 腑气不降 头痛-邪郁太阳经络(jnglu)（头痛连项）发热（翕翕发热）-邪正相争 小便清-无里热 诊断：病在表，治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄-邪郁，损伤阳络,伤寒(shnghn),第二十六页，共五十九页。,（五）辨标本(biobn)缓急,【提要(tyo)】辨伤寒误下后表里先后缓急的治法【原文】伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。（91）,第二十七页，共五十九页
10、。,词解,下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利清谷即泻下不消化(xiohu)的食物。清便自调：指大便恢复正常。,第二十八页，共五十九页。,解析(ji x),误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛(tngtng)-表证未解。病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤,伤寒(shnghn),第二十九页，共五十九页。,表里(bio l)同病，先里后表,【原文(yunwn)】病发热，头痛，脉反沉，若下瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）,第三
11、十页，共五十九页。,解析(ji x),证：发热头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，表里同病 治法：与表里双解-不差(b ch)现证：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 方药：四逆汤-回阳救逆 当救其里,病人(bngrn),第三十一页，共五十九页。,二、辨证(binzhng)示例,（一）热证,第三十二页，共五十九页。,栀子(zh z)豉汤类证（一）,【原文】發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆(fn f)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（7
12、7）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）,第三十三页，共五十九页。,词解,虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚(qx)指无实热结聚。懊憹：烦闷殊甚，难以名状。少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。烦热：心中烦闷而热。胸中窒：胸中塞闷而热。结痛：结塞不通而伴有疼痛感。,第三十四页，共五十九页。,解析(ji x),病因：误汗吐下，正虚邪陷 较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者 反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔 气机不畅 治疗：栀子豉汤-清热(qn r)宣郁除烦 兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉
13、汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤,变证,兼证,太阳(tiyng)病,第三十五页，共五十九页。,辩证(binzhng)要点,病因病机：发汗吐下后，无形(wxng)邪热留扰，热郁胸膈。主证：尚轻者：虚烦不得眠；剧者：反复颠倒，心中懊侬。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤：梔子、香豉 栀子甘草豉汤(兼少气)栀子生姜豉汤（兼呕）,第三十六页，共五十九页。,医案(y n)选录,郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结胸中满闷不舒，懊恼欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固
14、不可(bk)，下之亦不宜乃针对心中懊恼、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9克，生姜9克，香豉15克。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣伤寒论汇要分析M.福州：福建科学技术出版社，1985：106-107）,第三十七页，共五十九页。,栀子(zh z)豉汤类证（二）,【原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴(hu p)汤主之。（79）伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者栀子干姜汤主之。（80）凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之（81）,第三十八页，共五十九页。,解析(ji x),病因：误汗吐下，正虚邪陷
15、 较轻者：虚烦不得(bu de)眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔 气机不畅 兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤 禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,变证,兼证,太阳(tiyng)病,第三十九页，共五十九页。,辨证(binzhng)要点（一）,病因(bngyn)病机：无形邪热内扰胸隔，气机郁 滞于腹 79条 主证：心烦，腹满，卧起不安 治法：清热除烦，宽中消满 方药：栀子厚朴汤：栀子，厚朴
16、，枳 实,第四十页，共五十九页。,辩证(binzhng)要点（二）,病因病机：上焦有热，中焦有寒 主证：身热，微烦食少，便塘 腹满痛）治法：清上温中 方药(fngyo)：栀子干姜汤,80条,第四十一页，共五十九页。,医案(y n)选录,李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。10日前因食不洁海鲜发生严重恶心、呕吐、腹痛、泄泻。经用输液疗法，给服黄连素氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泄，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泄，每日34次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。辨证为上热中寒。治宜清上温中。方用栀子干姜汤：生栀子15克，淡干姜10克。每日1剂，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前30分钟温服50毫升。上方连服3日，患者即感心中烦热去胃中冷痛止，大便也成形(chn xn)。（顾文忠.栀子干姜汤治验一则J.实用中医药杂志，2002，6（18）：43）,第四十二页，共五十九页。,麻黄杏仁甘草(gnco)石膏汤证,【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者