1、子宫(zgng)内膜增生,北京仁和(rn h)医院病理科张建海2008-9,第一页，共四十九页。,子宫内膜 结构 上皮 单层柱状 分泌细胞 纤毛细胞固有层 厚 子宫腺 基质细胞：合成分泌胶原蛋白 丰富(fngf)血管：螺旋动脉,第二页，共四十九页。,按功能分层功能层:浅部，周期性剥脱(bo tu)，胚泡植入部位 基底层:深部，薄，无周期性剥脱，增生修复内膜,第三页，共四十九页。,子宫(zgng)内膜的周期性变化,自青春期起，子宫底部和体部内膜的功能层在卵巢产生的雌、孕激素的作用下出现周期性变化，表现为每28天左右发生一次内膜功能层剥脱、出血及修复(xif)和增生，称为月经周期(menstrua
2、l cycle)。月经期 1-3 天增生期 4-14 天分泌期 15-28 天,第四页，共四十九页。,第五页，共四十九页。,正常周期子宫(zgng)内膜形态,月经期（1-3天）：第1天:内膜广泛充血、灶性出血，腺体破碎、衰竭间质分离.前蜕膜细胞也不成片；亦显离散(lsn)间质中可见广泛的中性粒细胞浸润小血管内有时可见纤维素性血栓形成第2-3天:内膜变性坏死明显腺体多已破碎、裂解,有的即使未破碎，但已显著塌陷皱缩,腺腔如花瓣状,腺上皮呈立方形,核已浓缩间质变得紧密，染色深浅不一，间质细胞边界不清,核亦浓染,第六页，共四十九页。,增殖期(卵泡期4-14天)：厚度2-4mm早期（4-7天）:表面为再
3、生的上皮，薄;腺体直而短,腺腔狭窄间质致密，可见一些核分裂像和大的细胞核中期（8-10天）:表面上皮呈柱状；腺体长而弯曲间质有不同程度(chngd)的水肿；间质裸核细胞可见大量核分裂像晚期（11-14天):表面上皮波浪状;腺体扭曲、生长活跃,呈假复层间质中等致密,第七页，共四十九页。,增生(zngshng)期,镜下显示正常增生(zngshng)期子宫内膜。在正常月经周期中的增生(zngshng)期，随着上次月经周期内膜的脱落，子宫内膜腺体柱状上皮和间质细胞呈增生(zngshng)状态。,第八页，共四十九页。,0,第九页，共四十九页。,分泌中期（19-23天）:腺上皮细胞变为立方形,胞核呈圆形.
4、腺上皮出现顶浆分泌，使腔缘模糊而不规则。第19天腺腔内开始出现分泌物质，腺腔增大(zn d)第20天腺腔内分泌物达高峰第21天间质水肿第22天水肿达高峰第23天螺旋动脉明显弯曲，管壁变厚,静脉也逐渐增加，腺体弯曲及腺腔扩张更为明显,第十页，共四十九页。,分泌晚期（24-28天）:第24天，前蜕膜细胞集聚在螺旋小动脉周围第25天，表面上皮下出现前蜕膜细胞第26天，发育良好的前蜕膜呈实性片状，出现多形核白细胞浸润第27天，多形核白细胞浸润明显(mngxin)，开始出现灶状坏死和出血区域第28天，坏死和出血显著,第十一页，共四十九页。,早期分泌期子宫内膜。腺上皮细胞出现明显的核下空泡，图像(t xi
5、n)符合排卵后第二天子宫内膜表现。,晚期(wnq)分泌期,腺体长而屈曲。,第十二页，共四十九页。,分泌(fnm)期,第十三页，共四十九页。,腺体核分裂,核假复层,核下空泡,分泌(fnm),水肿(shuzhng),间质核分裂像,间质蜕膜反应(fnyng),白细胞浸润,第十四页，共四十九页。,妊娠(rnshn)子宫内膜,晚期(wnq)分泌期内膜的进一步发展分层现象妊娠期内膜较分泌期更厚,不仅功能层和基底层分界明显，而且功能层中致密层和海绵层分界亦甚明显特征:明显之蜕膜组织形成；腺体变扁呈裂隙状，并可出现A-S现象,第十五页，共四十九页。,致密层:功能层的浅层肉眼:淡红色，质软，呈天鹅绒样,切面比较
6、致密。镜下:腺体少而小呈裂隙状腺上皮扁平或立方，个别上皮细胞可核大而浓染出现大量蜕膜细胞是前蜕膜细胞进一步变大而来，多边形，境界清楚，胞浆丰富，染色淡红；核卵圆,蓝染，位于中央，可见(kjin)核仁蜕膜细胞聚集成片，紧密排列呈镶嵌状，称为蜕膜组织在孕卵着床处,蜕膜反应更明显，可出现多核蜕膜巨细胞,第十六页，共四十九页。,海绵层:功能层的深层肉眼观:疏松如海绵镜下:腺体甚多比分泌晚期的内膜腺体更大、更弯曲，分泌更加旺盛(wngshng)与致密层相比，此层间质显然较少，蜕膜细胞亦少随着妊娠的发展，其腺体亦相继变少，变小，上皮变扁.但腺体可大小不等，形状不一，腺管的扩张与缩窄并存,第十七页，共四十九
7、页。,基底层:对激素不敏感(mngn)，与功能层分界明显腺体轮廓可以不规则可有一些轻微分泌，但间质致密,第十八页，共四十九页。,A-S现象:分泌型和非分泌型分泌型：最常见,常出现于正常妊娠、流产和异位妊娠腺腔扩大弯曲分泌旺盛，胞质丰富，腔缘模糊有胞质溢出现象，腔内有分泌物有时腺体拥挤，间质相对(xingdu)少，腺上皮胞浆透亮呈簇状突起，细胞间断或跳跃性向腔内突出，核大可有异形，处于细胞顶部非分泌型:较少见,更多见于葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜癌腺体上皮细胞分泌反应微弱，但增生、异型则明显,第十九页，共四十九页。,子宫内膜的Arias-Stella反应,不要与恶性(xng)病变混淆,第二十页，共
8、四十九页。,绝经期子宫(zgng)内膜,子宫失去了卵巢激素的作用，逐渐萎缩上皮细胞变矮，腺体变少变小(bin xio)，腺腔内分泌物逐渐减少或缺如间质细胞呈梭形，排列紧密，纤维增生形态：单纯萎缩:末次月经为排卵性月经囊性萎缩:末次月经为无排卵性月经绝经后数年内，卵巢分泌激素并不完全停止，内膜经过一段较长时间的积累刺激后，可出现增生反应，偶尔可排卵，使内膜呈分泌反应,第二十一页，共四十九页。,子宫(zgng)内膜薄,有散在的，囊性扩张的腺体。,第二十二页，共四十九页。,子宫(zgng)内膜增生症(Endometrial hyperplasia),定义由异常激素条件诱导的良性到恶性(xng)前增生
9、性病变的一系列形态学改变。,第二十三页，共四十九页。,组织(zzh)学分型标准,根据腺体结构的复杂程度分为：单纯性增生复杂性(腺瘤性)增生根据细胞学特征(核)分为：增生非典型增生即使在同一个标本中，子宫(zgng)内膜增生在形态学上可有明显的不同，这就导致了在诊断的一致性上及诊断标准的临床意义上出现困难,第二十四页，共四十九页。,第二十五页，共四十九页。,不伴非典型增生(zngshng)的增生(zngshng)症,是对无抵抗的雌激素刺激的一个过度增生(zngshng)反应子宫内膜腺体和间质均衡的弥漫性增生单纯性增生腺体呈管状经常可见囊状扩张或成角可以见到小的上皮出芽被覆上皮细胞假复层,细胞形态
10、规则，核长形没有非典型性,第二十六页，共四十九页。,子宫内膜腺体由不同程度的扩张到密集，并可见(kjin)大的鳞状上皮桑葚化生,注意(zh y)假复层柱状上皮伴核的变长但无非典型性,第二十七页，共四十九页。,单纯性增生(zngshng)无非典型性,单纯性增生(zngshng)（simple hyperplasia）,第二十八页，共四十九页。,复杂性(腺瘤性)增生上皮不规则的向腺腔内及间质出芽而表现出广泛的复杂性结构变化细胞形态规则呈假复层,细胞核一致变长并且(bngqi)有极向可见鳞状上皮桑葚状化生最常见的是腺体和间质比例的变化，表现为以腺体占优势,第二十九页，共四十九页。,子宫(zgng)内
11、膜腺体分支和出芽,腺体密集(mj)集群，但没有细胞非典型,第三十页，共四十九页。,复杂性(腺瘤性)增生(zngshng),复杂性增生(zngshng),第三十一页，共四十九页。,非典型增生(zngshng),被覆的腺上皮细胞失去极性出现非典型：细胞核变圆核膜不规则核仁明显染色质增粗非典型表现(bioxin)几乎总是灶状,第三十二页，共四十九页。,灶状非典型增生。左边非典型增生，右边周期变化(binhu)的增生期样子宫内膜,第三十三页，共四十九页。,单纯性增生(zngshng)伴非典型增生(zngshng)腺上皮细胞非典型增生腺体结构单纯性增生十分少见,第三十四页，共四十九页。,单纯性增生(zn
12、gshng)伴非典型增生(zngshng),第三十五页，共四十九页。,复杂性增生伴非典型增生(腺瘤性增生伴非典型增生)伴有不规则分支的复杂性腺体增生细胞非典型性可以伴有灶状非子宫内膜样分化，如桑葚状化生由于腺体扩大和腺体集群,腺体之间的间质变少但仍然存在没有腺癌的特征(tzhng)常见,第三十六页，共四十九页。,腺体密集(mj)，细胞浆嗜酸，核增大，极向消失，核仁明显。在右侧可见残存的无非典型性的囊性扩张腺体。,腺体扭曲伴上皮成簇（导致异常极向）突入腺腔并出现(chxin)细胞非典型性。,第三十七页，共四十九页。,评估细胞的非典型性是将每一个病例明确归类于WHO四种类型的关键所在由于细胞核的变
13、化常见于激素失平衡、良性退行性变及化生，因此定义子宫内膜上皮细胞的非典型性是困难的相矛盾的是，非典型增生可以显示(xinsh)比腺癌更明显的细胞异型，一些I级浸润性子宫内膜样癌的细胞形态很好,第三十八页，共四十九页。,在诊断非典型病变时，观察整个(zhngg)腺体结构的情况下考虑细胞学变化才是更恰当的观察非典型病变最好是与附近的正常腺体进行比较,第三十九页，共四十九页。,对子宫(zgng)内膜增生症的探讨,由于1994年WHO提出的子宫内膜增生症的诊断重复性差,因此提出减少(jinsho)对增生症诊断的分级根据新的发病机制概念，对癌前病变的诊断是遗传学、组织形态学和临床预后的综合判断，所以临床
14、相应的方法已经建立,第四十页，共四十九页。,子宫(zgng)内膜上皮内肿瘤（EIN）,是子宫内膜癌前病变的组织学表现，由分子遗传学、组织形态学及临床(ln chun)预后资料综合诊断,第四十一页，共四十九页。,因为诊断标准不同，仅79%的非典型(dinxng)子宫内膜增生症转变为EIN。所有诊断为EIN的病变中近1/3源于无非典型(dinxng)增生的病例,第四十二页，共四十九页。,子宫内膜上皮内肿瘤(zhngli)（EIN）的基本诊断标准,第四十三页，共四十九页。,鉴别高度增生和高分化腺癌可能(knng)非常困难,主要是因为子宫内膜增生和癌在形态学、超微结构、免疫细胞化学和分子遗传学水平上是
15、一个疾病连续性的不同阶段,第四十四页，共四十九页。,支持癌的镜下特征包括明显的多形性伴有细胞的极性消失排列紊乱的腺体有复杂的分支广泛的乳头状结构腺体融合形成实性或筛状结构间质纤维组织增生(zngshng)没有间质支持的真正的腺体内细胞桥以及腺腔内出现中性粒细胞和核碎片,第四十五页，共四十九页。,鉴别子宫内膜增生有无非典型性有重要临床意义有研究认为，增生一旦出现(chxin)了非典型性，就已决定 了恶性的高危险性，而无需根据非典程度来决定密切结合临床，加强与临床的沟通子宫内膜活检标本区别非典与高分化内膜癌很困难可作描述性报告,第四十六页，共四十九页。,小,圆形,组织学标准(biozhn),光滑(
16、gung hu),卵圆形,较大(jio d),有差异,核,腺癌,非典型性增生,增生,胞浆,外形,核分裂像,大小,核仁,腺体,外形,大小,内衬上皮,间质,一致,间质和腺体均多见,较大,有差异,不规则,不规则,较大,有差异,极向消失,有时稀少;可以非常丰富,强嗜酸性,多见,通常丰富,富于细胞,扩张,不规则，伴有外突和内折,丰富,双染性,不规则,腺体内成簇,但没有搭桥,数量不同,稀少,浅染,双染性,复层,极向消失,不同,不规则，伴有筛状结构和腺腔内搭桥,高柱状,单层,不同,不同,稀少，密集,稀少,较大,不规则，针状,第四十七页，共四十九页。,谢谢(xi xie)！,第四十八页，共四十九页。,内容(nirng)总结,子宫内膜增生。内膜广泛充血、灶性出血，腺体破碎、衰竭。分泌中期（19-23天）:腺上皮细胞变为立方形,胞核呈圆形.腺上皮出现顶浆分泌，使腔缘模糊而不规则。在孕卵着床处,蜕膜反应更明显(mngxin)，可出现多核蜕膜巨细胞。海绵层:功能层的深层。比分泌晚期的内膜腺体更大、更弯曲，分泌更加旺盛。分泌型：最常见,常出现于正常妊娠、流产和异位妊娠。非分泌型:较少见,更多见于葡萄胎、恶性葡萄