1、宫颈癌前病变(bngbin)及宫颈癌的诊治,林 容,第一页，共三十五页。,宫颈癌前病变：子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。自20世纪50年代以来(yli)，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。,第二页，共三十五页。,病因(bngyn),HPV感染 目前已知HPV共有120多个(du)型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。根据不同型别与
2、癌发生危险性高低分为高危型和低危型2种。,第三页，共三十五页。,病因(bngyn),性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活16岁、早年(zonin)分娩、多产和子宫颈癌发生有关。其他 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。吸烟可增加感染HPV效应。,第四页，共三十五页。,临床表现,症状 癌前病变与宫颈癌前期可无任何症状。常见的症状为接触性阴道出血(ch xi)，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。,第五页，共三十五页。,临床表现,体征 癌前病变检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。微
3、小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型可见息肉状、菜花状赘生物；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。晚期(wnq)癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。,第六页，共三十五页。,第七页，共三十五页。,辅助(fzh)检查,三阶梯(jit)筛查,第八页，共三十五页。,子宫颈细胞学检查(jinch),是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法。也是诊断的必需步骤，相对于高危HPV检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片
4、法或液基细胞涂片法。筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。检查报告形式主要有巴氏5级分类法和TBS分类(fn li)系统。,第九页，共三十五页。,高危型 HPV DNA检测(jin c),相对于细胞学其敏感性较高，特异性较低。可与细胞学检测联合应用于子宫颈癌筛查。也可用于细胞学检测异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV DNA检测（我院HC-2，第二代杂交捕获法，可同时检测13种高危型HPV（），阳性者行阴道镜检查(jinch)，阴性者12个月后行细胞学检测。,第十页，共三十五页。,高危型 HPV DNA检测(jin c),因年轻女
5、性的HPV感染率较高，且大多为一过性感染，推荐用于30岁以后的女性，在宫颈癌高发或开展细胞学检查有困难(kn nn)的地区也可在25岁以后开始使用，阴性者常规随访，阳性者再行细胞学检查等进行分流。,第十一页，共三十五页。,高危型 HPV DNA检测(jin c),对宫颈高度病变手术治疗后患者(hunzh)，HPV检测可作为其疗效判断和随访检测的手段，预测其病变恶化或术后复发的风险。研究表明，宫颈锥切术后应用HPV DNA检测可预测残余CIN，并有很高的灵敏度和阴性预测值。手术后6-12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减轻病人焦虑情绪。若术后HPV检测阳性，提示有残余病灶及有复发
6、可能，需严密随访。,第十二页，共三十五页。,阴道镜检查(jinch),若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应作阴道镜检查。碘化验 成熟鳞状上皮细胞富含糖原，涂复方碘液后糖原与碘结合呈深棕色，称为碘实验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化(jio hu)上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称为碘实验阴性。观察不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位取多点活检送。,第十三页，共三十五页。,子宫颈活组织(zzh)检查,是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠(kko)的方法。任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选
7、择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不染色去或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。若需了解宫颈管病变情况，应行宫颈管内膜刮取术（ECC）。,第十四页，共三十五页。,子宫颈活组织(zzh)检查,子宫颈锥切术适用于子宫颈细胞学多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CINI和CIN需确诊者，或可以(ky)微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP）。,第十五页，共三十五页。,影像学检查(jinch),在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移
8、等），以指导临床决策并用于疗效评价。胸部(xin b)X线片、盆腔CT、盆腔MRI、超声检查、PET-CT等。另临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查（膀胱镜、直肠镜）。,第十六页，共三十五页。,肿瘤(zhngli)标志物检查,肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有(jyu)重要作用。SCC鳞状细胞癌抗原 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过61.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。,第十七页，共三十五页。,诊断(zhndun),临床诊断 宫颈
9、癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析。早期可无症状，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等；晚期可出现阴道大量出血，导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况；肿瘤侵犯膀胱可出现血尿(xu nio)，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘；实验室检查，肿瘤标志物SCC异常增高；影像学检查提示宫颈癌（B超、MRI、CT），可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。,第十八页，共三十五页。,诊断(zhndun),病理诊断 阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理检查是最终(zu zhn)确诊的金标准。对于疑难病理（腺癌或小
10、细胞癌等少见情况），应行免疫组化检查，进一步鉴别诊断。,第十九页，共三十五页。,第二十页，共三十五页。,CIN分级(fn j),CIN（轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖(zngzh)细胞限于上皮层下1/3。CIN（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。,第二十一页，共三十五页。,CIN分级(fn j),CIN（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失(xiosh)，核异型性显著，核分裂相多见。上皮
11、基底膜完整，无间质浸润。,第二十二页，共三十五页。,第二十三页，共三十五页。,宫颈癌分期(fn q),期 肿瘤局限在子宫颈（扩散至宫体将被忽略）A 镜下浸润癌（所有肉眼可见(kjin)的病灶，包括表 浅浸润，均为B期）间质浸润深度5mm，宽度扩散7mm A1 间质浸润深度3mm，宽度扩散7mm A2 间质浸润深度3mm且5mm，宽度扩散 7mmB 临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶A B1 临床癌灶4cm B2 临床癌灶4cm,第二十四页，共三十五页。,宫颈癌分期(fn q),II期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 A 肿瘤浸润阴道上2/3，无明显宫旁浸润 A1 临床癌灶4cm A
12、2 临床癌灶4cm B 有明显宫旁浸润，但未达到盆底 期 肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁 之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤引起的肾盂积水或肾 无功能(gngnng)的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。A 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁B 肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能期 肿瘤超出真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜A 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官B 远处转移,第二十五页，共三十五页。,第二十六页，共三十五页。,CIN的治疗(zhlio),CIN 约60%CIN 会自然消退(xiotu)，若细胞学检查为低度鳞状上皮内病变（LSIL)及以下，可仅观察
13、随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。若细胞学检查为高度鳞状上皮内病变（HSIL）应予治疗，阴道镜检查满意者（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）可采用冷冻盒激光治疗等，阴道镜检查不满意或颈管内膜刮术（ECC）阳性者，推荐子宫锥切术。,第二十七页，共三十五页。,CIN的治疗(zhlio),CIN、约20%CIN会发展为CIN，5%发展为浸润癌。故所有的CIN和CIN均需要治疗。阴道镜检查满意的CIN可用物理治疗（激光(jgung)、微波、冷冻）或 子宫颈锥切术；阴道镜检查不满意的CIN和所有的CIN 通常采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术（LEEP）和冷刀锥切术
14、。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN 也可行全子宫切除术。,第二十八页，共三十五页。,CIN的治疗(zhlio),CIN、观察 只限于妊娠期的CINII、III的患者(hunzh)，应每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。治疗后随访 治疗后每3-6个月进行1次细胞学检查，连续3次正常后可选择每年1次的细胞学检查，必要时阴道镜随访检查。HPV检测也有助于CIN的诊断和随访。,第二十九页，共三十五页。,子宫颈癌(z n jn i)的治疗,分期治疗模式IA1期 无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，若切缘
15、阴性可定期(dngq)随访。因IA1期淋巴结转移的几率1%，大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2期 有潜在的淋巴结转移率，约为3%-5%，可行改良广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。,第三十页，共三十五页。,子宫颈癌(z n jn i)的治疗,IB1,IIA（4cm）期 广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术腹主动脉淋巴结取样术。术后采用同步放化疗，可减少盆腔复发，提高生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过(chogu)2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除
16、术腹主动脉淋巴结取样术。,第三十一页，共三十五页。,子宫颈癌(z n jn i)的治疗,IB2、IIA（4cm）期 同步放化疗；广泛子宫(zgng)切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；新辅助化疗后广泛子宫(zgng)切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。IIB及IIB期以上 同步放化疗。,第三十二页，共三十五页。,随访(su fn),对于新发宫颈癌患者应建立完整病案，治疗后定期随访监测。具体内容如下(rxi)：治疗后第1-2年，每3-6个月进行1次宫颈或阴道细胞学检查；第3-5年，每6个月1次，然后每年随诊1次。胸部X线片每年拍摄1次，连续5年后根据情况而定。有临床指征时做CT扫描。,第三十三页，共三十五页。,谢谢(xi xie)！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。相对于细胞学其敏感性较高，特异性较低。可采用(ciyng)冷刀切除、环形电切除（LEEP）。另临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查（膀胱镜、直肠镜）。约60%CIN 会自然消退，若细