1、综合性医院(yyun)常见心理障碍,上海市精神卫生中心(zhngxn)复旦大学附属华山医院江开达教授,的识别(shbi)与治疗,第一页，共五十一页。,背 景(1),WHO资料(zlio)1、抑郁症是目前世界上最易致残疾的疾病之一；2、是所有疾病中自杀率最高的疾病；3、终生患病率居高不下；4、90%的病人呈反复发作；5、年疾病负担比较高。Greden JF，2001；Frank E，2001,第二页，共五十一页。,背 景(2),研究表明：1、抑郁症的误诊率高达50%；2、4080%的抑郁症不寻求治疗(zhlio)；3、40%的病人治疗期小于6个月；4、社会功能受到明显影响；5、生活质量比正常人差
2、。Demyttenaere K，2001；Frank E，2001,第三页，共五十一页。,背 景(3),临床事实(shsh)：1、1/3的病人会成为难治性病人；2、至少20%的病人可出现药物性躁狂；3、临床痊愈率不理想，50%有残留症状；4、不是所有的抑郁症病人具有自知力；5、治疗的依从性相当不理想。,第四页，共五十一页。,背 景(4),WHO(1996)调查综合医院就诊者的心理障碍,发现精神与行为障碍患者，占就诊总数24%，最常见的为抑郁症、惊恐障碍、广泛性焦虑症、神经衰弱(shnjngshuiru)及酒滥用问题，抑郁症和恶劣心境达12.5%通科医师对上述疾病的识别率仅为15.9%，对抑郁症
3、的识别率为21%。对抑郁、焦虑等病主要是用镇静剂治疗(78.9%)，而没有1例使用抗抑郁药或转诊干预治疗,第五页，共五十一页。,背 景(5),抑郁症有躯体化者达32%，而在焦虑障碍(主要在惊恐障碍)中有躯体化者达23.4%叶维菲等(1998)在综合医院中进行调查，发现内科380例中有心理障碍者达29.5%，外科430例中达21.8%。内外科病人心理障碍增加了临床判断的困难，甚至有误治或发生(fshng)自杀危险综合医院医师由于缺少评估心理障碍的训练，容易漏诊，这种偏向迫切需要改变,第六页，共五十一页。,不同人群抑郁(yy)障碍的患病率,伴抑郁(yy)障碍的躯体疾患与药物,药物(yow)抗高血压
4、药物(如：利血平、普萘洛尔)巴比妥类药物西米替丁皮质类固醇消炎痛左旋多巴精神振奋剂(如：安非他命、可卡因)止痛药(如：可侍因)化疗药物(如：长春新碱、长春长碱、盐酸甲基卞啡、L天冬酰胺,二性 霉素,干扰素）地西泮,躯体疾病肿瘤(如：胰腺癌)心脑血管疾病(如：中风)胶质血管疾病(如：系统性红斑狼疮)内分泌疾病(如：柯兴综合症、阿狄森病、低血糖、低钙血症、高钙 血症、甲亢或甲退)淋巴瘤巴金森病恶性贫血(维生素B12缺乏)病毒性疾患(如：肝炎、单粒细胞增多症、流感、EB病毒感染),第七页，共五十一页。,不同人群抑郁障碍的患病率：一般人群 5.8%慢性疾病人群 9.4%住院病人 33%年老住院病人 3
5、6%癌症门诊病人 33%住院病人 42%脑卒中病人 47%帕金森病人 39%心肌梗死病人 45%Koenig等(1978)报道(bodo)躯体疾病患者伴有抑郁高达25%-45%,不同人群(rnqn)抑郁障碍的患病率,第八页，共五十一页。,抑郁障碍是常见的心理障碍，主要抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍以及意志活动减退为主，多数病人还存在(cnzi)各种躯体症状。,抑郁(yy)障碍,第九页，共五十一页。,主要临床表现：1.抑郁心境抑郁障碍特征性症状(90%)主要表现自我感觉差、心烦意乱、苦恼(kno)、悲伤、绝望；可出现焦虑、激越(约60%)2.丧失兴趣不能体验乐趣，丧失既往生活的热忱和乐趣3.精
6、力丧失感到精力不足、疲乏、无力、丧失积极性和主动性4.自我评价低过分贬低自己(约占75%)，有无用、无价值、无望、无助感，伴强烈内疚和自责5.精神运动性迟滞精神活动呈显著、持久、普遍的抑制，集中注意力困难、记忆力减退，思维迟缓、言语和动作减少,抑郁(yy)障碍,第十页，共五十一页。,6.自杀观念和行为抑郁障碍的自杀率比一般人群约高20倍，长期(chngq)追踪抑郁障碍因自杀身亡者约为15%-25%。在自杀人群中约有45%75%患有抑郁障碍。世界范围内致残性疾病排列中抑郁症位居第四。自杀的特点：在疾病的早期或突然“好转”期无征兆，突然发生采取十分意外的形式，用需忍受极大的痛苦的方式来自杀有扩大自
7、杀倾向,抑郁(yy)障碍,第十一页，共五十一页。,7.昼夜节律昼重夜轻的变化是抑郁障碍典型症状，发生率约54%8.躯体或生物学症状主要表现为食欲下降、体重减轻、性欲减退、早醒9.其他精神症状伴有焦虑(jiol)、强迫或惊恐发作有幻觉及自罪、贫穷、虚无、疑病等妄想，幻觉内容与妄想协调,抑郁(yy)障碍,第十二页，共五十一页。,概念：是一种(y zhn)持久的心境低落状态，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有治疗要求，而无明显的运动性抑制以及幻觉、妄想、思维和行为紊乱等精神症状。其生活能力未受到严重影响。,恶劣(li)心境 Dysthymia,第十三页，共五十一页。,恶劣(li)心境 Dyst
8、hymia,特点(tdin)：1.心境抑郁为主要症状 2.伴有焦虑症状 3.精神运动性抑制不明显 4.无体重减轻、厌食、早醒、晨重夜轻等生物学症状 5.既往无抑郁发作 6.有精神因素诱发 7.病前有抑郁性格,8.无严重的自责、或自罪9.无自杀未遂10.无幻觉、妄想和荒谬的行为11.自觉病情严重，但主动求治，社会适应力和劳动能力全部或部 分保存，对疾病有自知力12.病程较长，至少(zhsho)2年，大部分时 间心境低落，如有正常间歇期，每次不超过2个月,第十四页，共五十一页。,焦虑(Anxiety)是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生(fshng)某种不利情况而又难于对付的不愉快情绪。与恐惧不
9、同，恐惧是在面临危险时发生(fshng)，而焦虑发生(fshng)在危险或不利情况来临之前焦虑是一种普遍现象，人们在考试前、接受医生检查、等待一次重要会见，常有焦虑体验，焦虑也是一种保护性反应，只有焦虑过度时才成为一个医学问题,广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder),第十五页，共五十一页。,广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder),患病率：单纯GAD年患病率为1.1%终生患病率为5.1%上海综合性医院门诊调查(1996)发现焦虑症占1.9%国外报道，在抑郁和焦虑人群中，高血压发生率增加(zngji)2倍；中风、心绞痛和心梗的危险
10、性增加(zngji)6倍，死亡率增加(zngji)2倍以上,第十六页，共五十一页。,1.心理障碍(1).对客观上并不存在某种威胁或危险(wixin)和坏的局面，总是担心、不安和害怕(2).知道这是一种主观顾虑，但不能控制，使患者颇为苦恼(3).易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退2.躯体症状：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等,广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder),3.运动症状(1).与肌紧张有关，有紧张性 头痛，在顶、枕部有紧压 感；
11、有肌紧张疼痛和强直(qingzh)，特别在背部和肩部(2).手有轻度震颤，作精细动 作时更明显(3).坐立不安，来回踱步，或 静坐不能(4).睡眠障碍：主要是入睡困 难，易惊醒，或夜寝多梦,第十七页，共五十一页。,基本特征是反复发作的严重焦虑(惊恐发作)，发作不限于某一特殊情境或特殊场合，因而难以预料。常有突发的心悸、胸闷、窒息感和眩晕感。有时害怕自己完全失去控制，害怕发疯，几乎所有病人都继发出现(chxin)对死亡的恐惧。部分患者有头昏、出冷汗、手抖、呼吸急迫、血压升高等症状，少数患者有上腹不适、腹内空虚或腹痛,惊恐(jngkng)障碍(Panic Disorder),第十八页，共五十一页。
12、,每次发作持续时间长短不一，一般15-30min。发作后症状完全消失，因担心复发，常有继发性焦虑患者常去心脏科就诊，易误诊为冠心病。澳大利亚发现每年找心血管医师15次以上(yshng)的人22%有惊恐障碍，在主诉心悸的人中80%有惊恐发作。Ballenger发现冠心病房的病人中约30%-40%在未证实冠心病时，67%发现有惊恐发作,惊恐(jngkng)障碍(Panic Disorder),第十九页，共五十一页。,强迫症（Obsession）,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑(jiol)和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反
13、自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,第二十页，共五十一页。,强迫症（Obsession）,主要临床表现：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到(gndo)不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。,第二十一页，共五十一页。,概念：是一种多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉
14、及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）,皮肤斑点，性及月经方面(fngmin)主诉也很常见，常存在明显抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面(fngmin)长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。,躯体(qt)化障碍(Post-traumatic stress disorders,PTSD),第二十二页，共五十一页。,临床表现：特点1.关心和担心(dn xn)自己的各种主观症状，往往有夸大，这与转换性障碍者的漠然置之正相反2.有众多的躯体症状，到各医院寻求治疗
15、，很少主动提出心理问题3.常忽视心理诱因,躯体(qt)化障碍(Post-traumatic stress orders,PTSD),第二十三页，共五十一页。,躯体(qt)化障碍(Post-traumatic stress disorders,PTSD),类型1.神经系统症状：吞咽困难、抽搐、行走困难等2.胃肠道症状3.呼吸(hx)循环系统症状4.女性泌尿生殖系统症状5.皮肤症状或疼痛,第二十四页，共五十一页。,诊断：1.与心理因素有关 2.多种多样、反复出现、经常变化(binhu)的躯体症状为主，症状繁多，涉及多系统（如胃肠道症状、呼吸循环系、泌尿生殖系统症 状、皮肤症状或疼痛症状），病程至少
16、2年 3.体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释 4.对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检 查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑 5.如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位,躯体(qt)化障碍(Post-traumatic stress disorders,PTSD),第二十五页，共五十一页。,创伤(chungshng)后应激障碍（Post-traumatic stress disorders，PTSD）,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：1.反复发生闯入性的创伤性体验(tyn)重现、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。包括：不由自主地回想受打击的经历，反复出现创伤性内容的恶梦，反复出现错觉、幻觉，反复发生触景生情的精神痛苦2.持续的警觉性增高，包括：入睡困难、睡眠不深，易激惹，集中注意困难，过分地担惊受怕,第二十六页，共五十一页。,3.持续的回避，包括：极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能