1、康复科常见(chn jin)并发症及处理,广州市萝岗区中医医院康复科李隆文,康复科继续教育及教学(jio xu)讲课,第一页，共五十二页。,脑卒中后的常见(chn jin)并发症,颅内高压（脑疝）血压异常肺炎与肺部水肿血糖异常吞咽困难消化道出血呕吐与呃逆脑卒中后抑郁(yy)与焦虑,心脏损害尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭水电解质紊乱深静脉血栓与肺栓塞继发癫痫褥疮(rchung)体温异常,2,第二页，共五十二页。,颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大(sn d)要素降低颅内压是最根本的病因治疗措施,一、颅内高压(goy)（脑疝）,3,
2、第三页，共五十二页。,急性(jxng)脑卒中早期脱水治疗,脑水肿是急性出血性卒中和大面积 脑梗死中常见的病理变化脑水肿处理不当，可使症状恶化(hu)，妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命,第四页，共五十二页。,目前(mqin)的问题,什么情况下需要脱水(tu shu)治疗脱水治疗的时机及疗程脱水治疗的药物选择脱水治疗的不良反应,第五页，共五十二页。,脑卒中早期脱水治疗(zhlio)目标,早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段治疗脑水肿的目标降低颅内压维持足够的脑灌注，避免缺血恶化(hu)预防继发于脑疝形成的脑损伤,第六页，共五十二页。,脑卒中早期(zoq)脱水治疗现状,目前主要应用甘露醇脱水主
3、要用于大面积脑梗死及脑出血者主要存在(cnzi)问题适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗脱水治疗的时机与疗程应用不当用法不当(剂量、间隔时间、速度等)对脱水剂的不良反应重视不够,第七页，共五十二页。,脱水(tu shu)治疗方法,大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现(chxin)脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短期用个体化治疗,第八页，共五十二页。,常用脱水(tu shu)药物,甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛(gungfn)的药物甘露醇的用量0.250.5g/kg，2g/kgd成人每日1000ml
4、（20%）（我国药典）甘露醇应用次数与持续时间一般不超过5d可每46h一次（视具体情况）使用方法:每次50100g,滴速10ml/min,日100200g,第九页，共五十二页。,甘露醇的不良反应反跳容量负荷肾功损害水电解质平衡改变高渗昏迷甘露醇应用(yngyng)的原则：恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗,第十页，共五十二页。,其他脱水(tu shu)药物,甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠）有一定(ydng)脱水作用，脱水作用温和，无反跳,但脱水力弱不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高激素：一般不用，可加重感染及糖尿病 抢救生命时可短期应用呋塞米（速尿）：利尿脱水，减轻脑水肿和降低颅内压，可 作为
5、甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合应用,第十一页，共五十二页。,白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分用量：中大剂量(jling)（0.632.0g/kgd），亦有小剂量(jling)（10g/d）者高浓度盐水（7.5%10%）：国外有用，国内几乎没人用不良反应：高钠血症、肺水肿、充血性心衰,第十二页，共五十二页。,消除脑水肿的其他(qt)措施,治疗可以加重颅内压增高因素：如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等床头抬高2030颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注(gunzh)保持呼吸道通畅控制液体镇静治疗,第十三页，共五十二页。,二、血压(x
6、uy)异常,卒中后血压升高：有统计表明，70%急性脑梗死，90%脑出血患者，在卒中后24h内血压升高至160/95以上卒中后血压升高为暂时性 多数在4d以后逐渐下降，7d左右(zuyu)自然降至卒中前水平,第十四页，共五十二页。,血压调整一般(ybn)原则,除了(ch le)高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压 220mmHg 或 舒张压 120 mmHg（中国、美国）、平均血压 130mmHg（日本），否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级）。,第十
7、五页，共五十二页。,脑梗死的血压(xuy)处理,1.避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。2.出血性脑梗死：维持(wich)在收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。3.溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。4.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。,第十六页，共五十二页。,脑出血的血压(xuy)处理,1.收缩压200或舒张压110mmHg以上者，脱水治疗及慎
8、重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。2.收缩压170200mmHg或舒张压100110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续(jx)升，按前者处理。3.收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。,17,第十七页，共五十二页。,蛛网膜下腔出血的血压(xuy)处理,1.血压高时，应及时降至正常水平。2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高(shn o)的效果。,18,第十八页，共五十二页。,急性(jxng)卒中抗高血压
9、药物的特性,19,第十九页，共五十二页。,急性(jxng)卒中抗高血压药物的特性(续),第二十页，共五十二页。,急性缺血性卒中抗高血压治疗(zhlio)的建议,*哮喘(xiochun)、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用*血压不稳改用拉贝洛尔,第二十一页，共五十二页。,急性脑卒中血压升高(shn o)的处理建议（不宜溶栓者）,第二十二页，共五十二页。,急性(jxng)卒中血压升高的处理建议（溶栓者）,第二十三页，共五十二页。,卒中后血压(xuy)降低,卒中后血压(xuy)下降少见一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg（通常低血压指肱动脉血压90/60mmHg）,第二十四页，共五十二页。,
10、卒中后血压降低(jingd)的原因,限制饮食或无法进食(jnsh)补液量不足脱水剂应用致血容量不足肺部等感染、发热心源性（休克、心肌缺血或心律失常）应激性溃疡致消化道出血间脑病变一直在使用降血压药,第二十五页，共五十二页。,三、肺炎(fiyn)及肺水肿的处理,肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床、吞咽困难、呛入或气管误吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。肺水肿可见于大面积脑梗塞患者，主要(zhyo)是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭;输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧急处
11、理。,第二十六页，共五十二页。,处理(chl)措施,1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧(c w)为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。5.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。,第二十七页，共五十二页。,四、血糖(xutng)异常的处理,1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予处理。我国的指南建议以胰岛素治疗为首选，控制在8.3mmol/L以下。2.开始使用胰岛素时，应12h监测
12、血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显(mngxin)，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。,28,第二十八页，共五十二页。,五、吞咽困难及处理(chl),吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者(hunzh)的致残率和病死率增高。,29,第二十九页，共五十二页。,处理(chl)措施,1.通过对舌或咽部进行机械刺激或通过冷、热和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间2.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于
13、吞咽；食后坐立半小时以上。3.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。4.严重(ynzhng)长期吞咽困难，可行胃造瘘。,第三十页，共五十二页。,六、消化道出血(ch xi)及处理,应激性溃疡和消化道出血(ch xi)是脑卒中的常见并发症。消化道出血(ch xi)常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关;另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。,31,第三十一页，共五十二页。,处理(chl)措施,高龄和重症脑卒中患者易合并(hbng)消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药。胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可
14、用其他止血药。制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血,第三十二页，共五十二页。,七、呕吐(u t)与呃逆,持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在。顽固性呃逆患者应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累及(lij)延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等。,第三十三页，共五十二页。,处理(chl)措施,呕吐时使患者(hunzh)侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症
15、治疗。个别情况下呃逆为不祥之兆。,第三十四页，共五十二页。,八、脑卒中后抑郁(yy)与焦虑的处理,据统计，脑卒中后约有30%50%伴有不同程度的抑郁症，在病后1周2年内皆可发生。表现为头痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图(qt)等。脑卒中后抑郁症的发生与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。处理措施：1.加强心理护理及心理治疗。2.可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（阿米替林）或五羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀）。,35,第三十五页，共五十二页。,九、心脏(xnzng)损害的处理,脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似(li s)心肌缺血、心肌梗死、心
16、律失常或心力衰竭，称为脑-心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好转。,36,第三十六页，共五十二页。,处理(chl)措施,1.积极治疗脑血管病。2.减轻(jinqng)心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担 的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘 露醇。3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。,第三十七页，共五十二页。,十、尿失禁与尿路感染的处理(chl),脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，部分(b fen)是由于表达障碍而膀胱功能障碍者。尿路感染多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。,38,第三十八页，共五十二页。,处理(chl)措施,1.解小便训练，如每2小时排尿1次。2.留置(li zh)尿管。3.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏 试验，以指导抗生素应用,第三十九页，共五十二页。,十一、急性肾功能衰竭(shuiji)的处理,脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致(dozh)肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的使用、血容量的不足和某些肾毒性药物应用