1、强直性脊柱炎的诊疗(zhnlio)进展,包头市中心医院 孙秀丽(xil),第一页，共五十七页。,强直性脊柱炎概述(i sh),定义:以骶髂关节和脊柱(jzh)关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病血清阴性脊柱关节病的典型代表,第二页，共五十七页。,要重视(zhngsh)强直性脊柱炎的诊治,患病率高:我国约0.3%(400万)我国误诊(w zhn)误治多:误诊为腰间盘突出非常多,第三页，共五十七页。,要重视(zhngsh)强直性脊柱炎的诊治,多影响(yngxing)青壮年,部分患者残疾,X,奢望(shwng),现状,第四页，共五十七页。,心脏(xnzng)(主动脉瓣关闭不全,传导阻滞),眼(急性(j
2、xng)前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病(jbng),肺尖纤维化,囊性变),肾(淀粉样变),皮肤(银屑病样改变及指甲损害),马尾综合征,肠道(炎性肠病,肠炎),肢端指炎,脊柱关节病的关节外表现,第五页，共五十七页。,内 容,如何(rh)诊断？诊断进展如何(rh)？如何治疗？治疗进展如何？,第六页，共五十七页。,如何诊断强直性脊柱炎？-1984年修订(xidng)的纽约标准,X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎(yozhu)活动受限扩胸度减少,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,van der Linden S,et al.Arthritis Rheum,1
3、984,27:361-8,第七页，共五十七页。,X线片骶髂关节炎的病变(bngbin)分级,0级为正常，级可疑，级有轻度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该(ynggi)采用计算机断层（CT）检查，该技术的优点在于假阳性少。,第八页，共五十七页。,诊断(zhndun)强直性脊柱炎的X线表现,双侧2级(轻度(qn d)异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常(zhngchng),第九页，共五十七页。,骶髂X线双II级应与致密(zhm)性骨炎鉴别,致密性骨炎均匀一致骨质硬化;边缘分界(fn ji)
4、清;无骨破坏,强直性脊柱炎局限性侵蚀(qnsh)和硬化,第十页，共五十七页。,强直性脊柱炎与致密(zhm)性骨炎进一步鉴定-骶髂CT,致密(zhm)性骨炎,均匀(jnyn)一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,强直性脊柱炎,正常骶髂CT,第十一页，共五十七页。,诊断(zhndun)强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄(xizhi)或部分强直,正常(zhngchng),强直性脊柱炎,第十二页，共五十七页。,骶髂X线单侧III级应与结核(jih)鉴别,骶髂结核:关节(gunji)面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道,强直性脊柱炎,骶髂结核
5、(jih),第十三页，共五十七页。,强直性脊柱炎与结核(jih)进一步鉴定-骶髂CT,结核(jih),AS,第十四页，共五十七页。,诊断(zhndun)强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(yshng)(4级,严重异常):关节完全强直,正常(zhngchng),强直性脊柱炎,第十五页，共五十七页。,拍骶髂关节(gunji)X线片应注意,做前最好(zu ho)行肠道准备:果导,开塞露,第十六页，共五十七页。,观察骶髂关节(gunji)X线片应注意,对高度疑似,平片正常(zhngchng)或不能确定时(图A),需行CT(图B),但做软组织窗,不做骨窗,骨窗,第十七页，共五十七页。,观察骶髂关节(g
6、unji)X线片应注意,主要观察骶髂滑膜关节部分(b fen)(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂),第十八页，共五十七页。,如何诊断强直性脊柱炎？-1984年修订(xidng)的纽约标准,X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动(hu dng)受限扩胸度减少,确诊(quzhn):骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,第十九页，共五十七页。,炎性下背痛对诊断(zhndun)强直性脊柱炎很重要,柏林标准（即IBP Rudwalet)晨僵 30分钟下背痛随活动(而非休息(xi xi)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛,Arthritis Rh
7、eum.2006,54(2):569-78,2条则诊断敏感性和特异性分别(fnbi)为 70.3%和 81.2%(阳性似然比3.7,如3条则12.4),似然比敏感度/(1特异度),似然比越高,则诊断可能性越大,第二十页，共五十七页。,炎性下背痛对诊断(zhndun)强直性脊柱炎很重要,IBP as gold standard 随着活动而改善(风险比23.1)夜间(y jin)痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7),Sieper J,et al.Ann Rheum Dis,2009,Jan 15.Epub ahead of print
8、,5条中满足(mnz)4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%,第二十一页，共五十七页。,鉴别有类似炎性下背痛的其他(qt)疾病,纤维(xinwi)肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵半小时,X线易鉴别,第二十二页，共五十七页。,如何诊断(zhndun)强直性脊柱炎？-1984年修订的纽约标准,临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少(jinsho)X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上,确诊(quzhn):骶髂关节炎加3项临床表现中的一
9、项,第二十三页，共五十七页。,强直性脊柱炎的腰椎(yozhu)活动受限,是中晚期表现(如早期(zoq)出现,要怀疑诊断)各方向均活动受限,注:腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后(r hu)伸不受限(不合并椎管狭窄时)脊柱退行性变晚期:各方向也均受限DISH(弥漫性特发性骨肥厚):各方向也均受限,第二十四页，共五十七页。,强直性脊柱炎与弥漫性特发性骨肥厚(fi hu)鉴别,DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化(hu);椎间盘形态正常;无椎小关节硬化,DISH,DISH,AS,第二十五页，共五十七页。,如何诊断(zhndun)强直性脊柱炎？-1984年修订的纽约标准,临床表现炎性下背痛腰椎
10、活动(hu dng)受限扩胸度减少X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上,确诊(quzhn):骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,第二十六页，共五十七页。,强直性脊柱炎的扩胸度降低(jingd),是中晚期表现量化测定方法患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围(xin wi)差阳性值:2.5cm,第二十七页，共五十七页。,强直性脊柱炎的其他(qt)体征,骶髂关节(gunji)和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限及颈椎后突。枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵
11、直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。,第二十八页，共五十七页。,强直性脊柱炎的其他(qt)体征,Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加(zngji)距离在5cm以上，脊柱受累者则增加(zngji)距离少于4cm。骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。,第二十九页，共五十七页。,强直性脊柱炎的其他(qt)体征,Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下(shuxi)压屈曲的膝
12、（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。,第三十页，共五十七页。,1984年纽约(ni yu)标准的诊断敏感性差,诊断敏感性83%,特异性98%患者平均发病(f bng)7年左右才能被诊断尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型),如何早期(zoq)诊断强直性脊柱炎？,第三十一页，共五十七页。,如何诊断(zhndun)早期强直性脊柱炎,放射学前阶段(jidun),放射学阶段(jidun)（AS）,背痛,背痛(放射学和骶髂关节炎),背痛(韧带钙化),时间（年）,1984改良纽约分类标准
13、,7年,第三十二页，共五十七页。,如何诊断(zhndun)早期强直性脊柱炎,HLA-B27可大大增加诊断可能性不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性(yngxng)10左右AS病人B27阴性骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越,第三十三页，共五十七页。,早期(zoq)强直性脊柱炎急性骶髂关节炎MRI,骨髓水肿/骨炎(最具特征性):信号(xnho)强弱反映炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现滑膜炎滑囊炎附着点炎,诊断(zhndun)RA的MRI标准为(滑膜炎+骨糜烂),或骨髓水肿(糜烂先兆),早期骶髂关
14、节炎,第三十四页，共五十七页。,早期(zoq)强直性脊柱炎的骶髂关节MRI,T1加权:左侧髂骨骨髓(su)有信号密度弥漫性降低,提示有较高含水量(炎症,骨髓(su)水肿),第三十五页，共五十七页。,早期(zoq)强直性脊柱炎的骶髂关节MRI,T2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(znggo)(炎症,骨髓水肿),第三十六页，共五十七页。,早期(zoq)强直性脊柱炎的骶髂关节MRI,脂肪抑制序列MRI(厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症)最好方法(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊)超过2年前瞻(qin zhn)研究:骨髓炎几乎100%敏感性发展为平片下的骶髂关节炎,特 异性需长期随访,第三十七页，共五
15、十七页。,骶髂关节急性损伤（骨髓(su)水肿）,IBP病史(bn sh)2年,MRI可进一步提高阳性率,第三十八页，共五十七页。,早期(zoq)强直性脊柱炎的骶髂关节MRI-附着点炎,脂肪抑制(yzh)序列MRI,第三十九页，共五十七页。,早期强直性脊柱炎候选(hu xun)诊断标准,影像学:X线:根据1984年纽约(ni yu)修订标准双侧2级以上或单侧3级以上 或MRI:活动性(急性)骶髂关节炎,临床特征 1.炎性背痛(根据专家(zhunji)2.脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/溃疡性结肠炎 3.对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史 5
16、.HLA-B27 6.CRP或ESR增高,确诊:影像学+1项临床特征;或 3项临床特征 敏感性 97.1%,特异性94.7%,Ann Rheum Dis.2009 Mar 17.Epub ahead of print,第四十页，共五十七页。,ASAS关于中轴型SpA的分类(fn li)新标准,影像学上骶髂关节炎*+1项SpA特点(tdin)#,HLA-B27+2项SpA其他(qt)特点#,*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎,或,腰痛3个月,发病年龄45岁,#SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高,ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society,敏感性 82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）,第四十一页，共五十七页。,ASAS关于周围(zhuwi)型SpA的分类新标准,银屑病炎性肠病前驱感染(gnrn)史B27阳性葡