1、急危重症患者的病情观察(gunch)与抢救配合,昆明(kn mn)同仁医院普外科王鑫 主治医师,第一页，共六十五页。,思考(sko)：,你遇到过急危重症患者吗？如何及时发现病情(bngqng)变化？病情是突然变化还是变化突然背发现？你会抢救吗？,第二页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,一、什么是急危重症患者 指生命体征不稳定，病情变化快的患者。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑功能衰竭、循环功能衰竭、呼吸功能衰竭、心力衰竭(xn l shui ji)、肝功能衰竭、肾功能衰竭）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,第三页，
2、共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,二、常见的急危重症疾病（一）外科疾病 1.严重的创伤至失血性休克或多发生伤 2.严重的颅脑外伤(wishng)昏迷 3.严重的烧伤 4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后,第四页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,（二）内科疾病 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全、严重的高血压、致命性心律失常 2.窒息、呼吸衰竭、持续性哮喘、重症肺炎 3.肝衰竭、肝性脑病、消化道大出血伴休克 4.肾衰竭、AKI 5.脑卒中、昏迷(hnm)6.糖尿病酮症酸中毒，甲状腺危象 7.严重凝血障碍：DIC,第五页
3、，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,三、常见的急危重症临床表现（一）休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效(yuxio)血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,第六页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,1.休克早期（失血量低于总血容量的20%）：主要临床表现为轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤(p f)苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可
4、略降，甚至正常或稍高，脉压差缩小，尿量减少。,第七页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,2.休克中期（失血量达总血量的20%-40%）：患者意识不清，表情淡漠，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压(xuy)进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。,第八页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,3.休克晚期（失血量超过总血量的40%）：为休克难治期，表现为顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳（DIC）和多器官(qgun)功能衰竭。,第九页，共六十五页。,第
5、一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,第十页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,（二）昏迷：完全(wnqun)意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全(wnqun)意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。,第十一页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,1.浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。2.中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角
6、膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气(hun q)。3.深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。,第十二页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,（三）多器官功能障碍综合征（MODS）：多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，有两个或两个以上的器官或系统(xtng)同时或序贯发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定的临床综合征。,第十
7、三页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,1.急性呼吸功能衰竭：早期存在低氧血症，后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为严重的低氧血症，氧饱和度80%，发绀，呼吸窘迫，呼吸次数(csh)28次/分。2.急性心功能衰竭：常伴有心率加快、血压下降、尿量减少等心力衰竭、休克、微循环障碍。3.急性肝功能衰竭：黄疸较早出现，继而有肝脏代谢和解毒功能障碍，如低蛋白血症和皮肤瘙痒。,第十四页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,4.急性肾功能衰竭：少尿和无尿为早期表现。指24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿，24小时总尿量少于10
8、0毫升为无尿。5.代谢功能障碍：表现为难治性高血糖，需使用外源性胰岛素20U/d以上、高乳酸血症，高渗透压血症。6.凝血功能衰竭：DIC形成，表现为皮肤淤斑，各器官的广泛出血(ch xi)。7.胃肠功能衰竭：如应激性溃疡，胃肠蠕动减弱或麻痹。,第十五页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,（四）常见的临床危象1.超高热危象：体温大于40伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。2.高血糖危象：包括糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮症性昏迷。3.低血糖危象：血糖降低，引起交感神经过度兴奋和中枢神经(zhngshshnjng)异常的症状和体征。4.高血压危象：血压升高引起靶器官损坏。,第
9、十六页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,5.甲状腺危象(wi xin)：较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。6.重症肌无力危象：肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命。,第十七页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,四、危重病人的病情观察（一）什么是病情观察：指医务人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个(y)整体进行
10、全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求医务人员有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,第十八页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,（二）病情观察的目的与要求1.目的：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救(wnj
11、i)病人生命。2.要求：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。常用“五勤法”即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,第十九页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,（三）病情观察的要点：生命“八症”（T、P、R、BP，C、A、U、S）临床上通过(tnggu)对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。,第二十页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,1.体温（T）：观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。若体温低于35或突然(trn)升高达4
12、0以上，提示病情严重。,第二十一页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,2.脉搏（P）：观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱(qin ru)。正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。如脉搏少于60次/分或多于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,第二十二页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,3.呼吸（R）：观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音(shngyn)以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸严重抑制时，可出现
13、点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,第二十三页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,4.血压（BP）：正常收缩压100 mmHg或平均动脉压70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差），一旦血压低于此数值(shz)，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。高血压患者如血压下降40mmHg即休克。,第二十四页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,休克指数休克指数心率/收缩压的比值0.5为表示血容量正常(zhngchng)1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重
14、休克，失血30502为重度休克，失血50%,第二十五页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,5.神志（C）：正常神志清楚、对答如流；如果病人(bngrn)烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,第二十六页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,第二十七页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态
15、，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度(qn d)昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。,第二十八页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,6.瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止(tngzh)，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,第二十九页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,正常(zhngchng)瞳孔,第三十页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,异常瞳孔(tngkng)：散大、缩
16、小、单侧缩小、不等大,第三十一页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,7.尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h称为尿闭，提示发生(fshng)了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,第三十二页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血(ch xi)说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,第三十三页，共六十五页。,第一节急危重症患者(hunzh)的病情观察,9.呕吐物：注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起(ynq)水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。10.引流液：注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。,第三十四页，共六十五页。,第一节急危重症患者的病情(bngqng)观察,11.心理状态：对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病(jbng)的认