1、急性上呼吸道感染及相关(xinggun)问题,重庆第三军医大学西南(xnn)医院急救部副主任、教授 尹昌林,第一页，共六十三页。,2,定义(dngy)及流行病学,外鼻孔至软骨(rung)下缘急性炎症的概称 病因主要是病毒，少数是细菌 有一定的传染性 多发冬春季节 飞沫或接触传播 可反复发病陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.,第二页，共六十三页。,3,常见(chn jin)微生物种类,病毒(bngd)rhinovirus adenovirus coxsackie virus parainfluenza virus respiratory syncytial virus human m
2、etapneumovirus 细菌 group A beta-hemolytic streptococci(GABHS)corynebacterium diphtheriae(diptheria)neisseria gonorrhoeae(gonorrhea)chlamydia pneumoniae(chlamydia)group C beta-hemolytic streptococci,第三页，共六十三页。,4,呼吸道第一道防线粘液纤毛清除防御(fngy)系统,第四页，共六十三页。,5,上呼吸道(shnghxdo)感染,第五页，共六十三页。,6,上呼吸道感染危险(wixin)因素,1.飞沫
3、传播2.密闭环境3.接触传播4.秋冬季节变换5.湿度下降，室内空调(kn dio)6.免疫系统减弱,第六页，共六十三页。,7,病毒感染的方式(fngsh),第七页，共六十三页。,8,如何理解感染(gnrn)，免疫，炎症与损伤,如何理解感染、免疫(miny)、炎症与损伤,免疫功能：体液免疫，细胞(xbo)免疫，健康状态屏障功能,第八页，共六十三页。,9,上呼吸道感染(gnrn)的发病机制,第九页，共六十三页。,10,上呼吸道(shnghxdo)感染分类,普通感冒：病程约一周，上呼吸道症状明显急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴结肿大疱疹性咽峡炎：儿童多见，咽痛，发热，咽喉部扁桃体溃
4、疡急性咽-结膜炎：咽痛，球结膜出血，病程4-6天急性咽扁桃体炎：扁桃体肿大，黄色分泌物，咽痛，颌下淋巴结肿大，压痛，可有发热流行性感冒：（1）单纯性流感：发热，乏力，全身酸痛(suntng)（2）肺炎型：肺损伤，呼吸窘迫，缺氧，肺实变（3）中毒型：休克，死亡（4）胃肠型：儿童多见，腹泻，腹痛陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.,第十页，共六十三页。,11,病毒细菌(xjn)感染种类与季节,第十一页，共六十三页。,12,实验室检查(jinch),1.血液常规：WBC，中性粒细胞，淋巴细胞2.血液生化：乳酸脱氢酶，肌酸激酶3.病原学诊断：（1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时(xios
5、h)（2）培养分离：鸡胚培养，细胞培养（3）抗体测定：假阳性，假阴性,第十二页，共六十三页。,13,鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子,第十三页，共六十三页。,14,鉴别(jinbi)诊断,过敏性鼻炎(b yn)：卡他症状明显，常有过敏史，脱离过敏原症状减轻或消失流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高热，全身症状急性气管，支气管炎：咳嗽、咳痰，血白细胞可增高，x-线肺纹理增多急性传染病：一周内呼吸道症状减轻出现其他新症状，需要警惕,第十四页，共六十三页。,15,治疗(zhlio),1.对症治疗：休息，饮水，饮食，睡眠2.抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺，奥司他韦，扎那米韦。注意剂量和毒副作用，以及使用时间。
6、北美已经弃用金刚制剂，而神经氨酸酶抑制剂可以有效减轻症状和周期。3.并发症的治疗：中耳炎，咽炎(yn yn)，喉炎，肺炎，窦性炎症，气管炎。1 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2 Fiore AE,Fry A,Shay D,et al.Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP).MMWR Recomm Rep 2011;60(1):1-24.
7、,第十五页，共六十三页。,16,预防(yfng),1、保持距离 2、常洗手3、大量喝水4、多吃维生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、体育锻炼7、营养8、公共卫生1 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2 中国医师(ysh)协会呼吸医师(ysh)分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.,第十六页，共六十三页。,17,急性(jxng)气管，支气管炎,常见诱发因素：1.微生物：细菌和病毒2.理化因素：粉尘，冷空气3.过敏(gumn)因素：花粉，动物皮毛，真菌孢子病理：气管，支气管粘膜充血，水肿，淋巴细
8、胞和中性粒细胞浸润症状：咳嗽，咳痰，往往持续2-3周。偶伴痰血体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征,第十七页，共六十三页。,18,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),诊断：根据病史、咳嗽和咯痰等症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。鉴别(jinbi)诊断：一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。三、其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百
9、日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。,第十八页，共六十三页。,19,治疗(zhlio),一、对症治疗（1）咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可雾化祛痰。（3）发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱、2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。（4）发热可用解热镇痛药对症处理。二、抗菌药物治疗（1）仅在有细菌感染证据时使用。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。（2）多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养指导用药。三、一般治疗多休
10、息(xi xi)，多饮水，避免劳累。,第十九页，共六十三页。,20,禽流感诊治(zhnzh),第二十页，共六十三页。,21,SARS，H5N1，H1N1，H7N9的区别(qbi),第二十一页，共六十三页。,22,第二十二页，共六十三页。,23,Reassortant H7N9 and transmission from avian to human,1 Gao,et al.NEJM,2013.N Engl J Med 2013;368(24):2277-85.2 Chen Y et al.Lancet 2013;381(9881):1916-25.,第二十三页，共六十三页。,24,H7N9 a
11、dapt to human airway epitheliumthrough reduced IFN-production,Knepper J,Schierhorn KL,Becher A,et al.The novel human influenza A(H7N9)virus is naturally adapted to efficient growth in human lung tissue.Mbio 2013;4(5):e00601-13.,第二十四页，共六十三页。,25,Virus detection results,Patients,第二十五页，共六十三页。,26,Typical
12、 chest imaging,Patchy or lobe infiltration,rapid and progressive changes Could spread from one lobe to both sides,第二十六页，共六十三页。,27,ARDS,第二十七页，共六十三页。,28,第二十八页，共六十三页。,29,治疗(zhlio)措施,Early use of Tamiflu,75mgBid，for at least 5days Predinesolone,40mg qd-Bid(?)Early non-invasive ventilation,then switch to
13、invasive ventilation if progressivedeterioration,PEEP8-15 cmH2O Severe hypoxia patient use Supportive therapy,第二十九页，共六十三页。,30,香港流感(li n),第三十页，共六十三页。,31,概述(i sh),1968年在香港爆发香港流感随后同年传到美国，疫症一直(yzh)持续到1969年2009年再现2015年至今疫情较为严重,第三十一页，共六十三页。,32,第三十二页，共六十三页。,33,病毒(bngd),1968年上半年香港爆发禽流感，随后爆发的香港流感实际是A型普通流感，由H
14、3N2病毒引起，类似1957年的亚洲(y zhu)流感(H2N2)，可能是亚洲流感使受影响人群累积了相关的抗体，香港流感比起其他的流行病带来相对少的人员死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出现变种，源自布里斯本流感。,第三十三页，共六十三页。,34,2014年，共统计发生266例成人严重流感病例，133人死亡(swng)；18岁以下儿童严重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共统计发生612例成人严重流感病例，其中574例为甲型(H3N2)、8例为甲型(H1N1)pdm09、7例为甲型（非亚型）、23例为乙型，469人死亡，其中90%以上是65
15、岁以上人群；18岁以下儿童严重流感病例18例，1人死亡，全属甲型(H3N2)。,第三十四页，共六十三页。,35,2015、03、02，死亡(swng)人数306人,第三十五页，共六十三页。,36,第三十六页，共六十三页。,37,疫苗：随着(su zhe)流感病毒品种的衍生而每年重新研制，现在主要使用的进口流感疫苗生产厂家有gsk和sanofi两家。,第三十七页，共六十三页。,38,抗生素的使用(shyng),第三十八页，共六十三页。,39,当前(dngqin)关注的耐药问题,革兰阳性菌：MRSA，MRSE,VRSA VRE PRSP革兰阴性菌：多重耐药的铜绿假单胞菌泛耐药不动杆菌属嗜麦芽窄食单
16、胞菌产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌 吕媛.卫生部全国(qun u)细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果（基础网）.,第三十九页，共六十三页。,40,抗生素应用(yngyng)过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素白细胞升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要(zhyo)有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使合并用抗生素机械通气患者胸片上出现渗出改变，需要应用抗生素有黄痰，提示感染，需要抗生素治疗,第四十页，共六十三页。,41,合理(hl)用药的定义（WHO,1995）,病人接受的药物切合其临床(ln chun)需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉。,第四十一页，共六十三页。,42,抗菌药物(yow)分级管理制度,第四十二页，共六十三页。,43,抗菌药物使用(shyng)的基本原则,细菌性感染(gnrn)，有指征使用抗菌药物应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,第四十三页，共六十三页。,44,肺