1、急性心肌梗塞(xn j n s)的静脉溶栓疗法,首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院容 凯,第一页，共二十三页。,近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性(jxng)心梗的早期静脉溶栓已成为急性(jxng)心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：患者住院病死率下降 20-50%心肌梗塞面积缩小 20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该比率将可提高,第二页，共二十三页。,尽早采用溶栓疗法是成败(chngbi)的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系：溶栓开始时间 降低病死率 3-6小时 8.3%,第三页，共二十三页。,急性
2、心肌梗塞(xn j n s)溶栓治疗的指征:,1、典型的缺血性胸疼，持续30分钟，含 硝酸甘油不能缓解(hun ji)2、至少两个相邻胸前导联或II、III、AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内),第四页，共二十三页。,溶栓指征讨论(toln)(一):,1.出现病理性QS波,R波消失,即使在起病 后6小时内,溶栓也无效2.ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗,不应 溶栓3.ST抬高,特别是弓背向上抬高,既为溶栓 指征,异常Q波是否(sh fu)出现不作为先决条件4.下壁溶栓疗效不如前壁,但仍可获益,仍 应溶栓治疗,第五页，共二十三页。,用
3、药时间 溶栓药 病死率下降(xijing)%试 验6-12小时 SK 14 EMERS6-12小时 rtPA 22 LATE(尤其高危组)ISIS.GISS-1 GUSTO.最好选6小时,可扩展6-12小时,溶栓指征讨论(二):时间(shjin)外延,第六页，共二十三页。,年 龄 每百人少死(人)试 验 70岁 3.3人 ISIS-2 75岁 4.2人 GISSI-2(SK治疗)80岁 病死率下降(xijing)20-37%SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界),溶栓指征讨论(toln)(三):老年,第七页，共二十三页。,GUSTO试验(shyn)30天AMI溶
4、栓疗法病死率,治疗方案 病死率%SK+肝素(n s)(皮下)7.2 SK+肝素(静脉)7.4 加速rtPA+肝素(静脉)6.3 rtPA+SK+肝素(静脉)7.0,第八页，共二十三页。,溶栓疗法绝对禁忌1.3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)2.10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）3.近期出血史,已知出血素质4.未能控制的高血压(180/110mmHg)5.其它(qt)威胁生命的严重情况相对禁忌1.胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2.妊娠可能,第九页，共二十三页。,临床判定冠脉再通的标准1.开始给药2小时(4小时)内缺血性胸痛缓解2.开始给药2小时(4小时)内升高ST段回落,ST
5、段升高明显导联下降(xijing)50%3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常4.CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时),二 项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立,第十页，共二十三页。,冠脉造影再通TIMI分级(fn j)0 闭塞 1 线通 2 部分开通 3 全部开通,第十一页，共二十三页。,尿激酶 UK产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点:无抗原性 国外价高,国内价低,国内使用最多（南京(nn jn)、天普诺欣）出血并发症少、疗效中等用法：5%G.N 100 200ml/小时速度 UK150万u 静脉60滴/分(30分钟完成),第十二页，共二十三页。,链激酶SK生产:C组B
6、型溶血(rn xu)链球菌产生的一种蛋白特点:1)具有抗原性,(给过5天-6个月不宜重复使用)过敏反应(发热、皮疹)10%2)价格中位 3)疗效中等,出血并发症少,10%出现低血 压与输注速度快有关用法:同尿激酶,第十三页，共二十三页。,组织型纤溶酶元激活剂(rt-PA)产生:在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型 纤溶酶元激活剂(t-PA)并通过DNA重组 技术在大肠杆菌中进行表达(biod),生产出 rt-PA特点:溶栓作用强,作用快,出血并发症多,疗效高,无抗原性,价格贵,第十四页，共二十三页。,用法:8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/小时(xiosh)5%G.S500
7、ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药,第十五页，共二十三页。,单尿激酶(前尿激酶)SC-UK产生:尿中分离特点:类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵用法(yn f):20mg iV 以后60mg/h 并用肝素IU/Kg/h72h,第十六页，共二十三页。,乙酰化纤溶酶元-链激酶激活复合物(ASAC)产生:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物 特点(tdin):类似链激酶,稍由于链激酶,有抗原性,价格贵 用法:30mg/iV 注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率 低并发症多,应于淘汰,第十七页，共二十三页。,溶栓疗法(lio f)配合用药 1.均伍用阿司匹林150-3
8、25mg/天,开始溶栓时 即嚼服 2.链激酶,尿激酶不伍用肝素 3.rt-PA 必须伍用肝素,第十八页，共二十三页。,溶栓疗法(lio f)冠脉再通率 尿激酶 55-60%链激酶 60%rt-PA 70%,第十九页，共二十三页。,溶栓疗法并发症 颅内出血 1-1.5%以链激酶为例(尿激酶相类似(li s)明显大出血 0.3%颅内出血 1%其它较轻并发症 10%rt-PA出血并发症较尿、链激酶高,第二十页，共二十三页。,容易误溶的临床情况1.过早复极综合征2.冠脉痉挛3.陈旧心肌梗塞(xn j n s)伴室壁瘤4.急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性 病毒性心肌炎5.急性脑血管意外,急腹症伴心电图ST抬高,第二十一页，共二十三页。,以下情况(qngkung)可考虑急诊PTCA(设备、人员技术精良为前提）（1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，如出现心源性休克（2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法。急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞。3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)。2.10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）。项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立。并用肝素IU/Kg/h72h。4.急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性。如出现(chxin)心源性休克,第二十三页，共二十三页。,