1、1,急性(jxng)胸腹痛（Acute chest and abdomen pain）,首都医科大学附属北京(bi jn)潞河医院 急诊科 李树,第一页，共四十六页。,病例(bngl),女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊(ji zhn)过程中，出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹压痛。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉。,2,返回(fnhu),第二页，共四十六页。,急性(jxng)胸腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察
2、病情变化，及时(jsh)捕捉新的信息,3,第三页，共四十六页。,急性胸腹痛早识别(shbi)早诊断的意义,患者(hunzh)最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,4,第四页，共四十六页。,5,急性(jxng)胸痛(Acute chest pain),第五页，共四十六页。,急性胸痛(xin tn)的病因,6,第六页，共四十六页。,有助于胸痛(xin tn)鉴别诊断临床表现,疼痛的部位(bwi)疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史,7,第七页，共
3、四十六页。,急性胸痛(xin tn)的风险评估,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属高危状态。急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果(xiogu)，减少不良事件。,8,第八页，共四十六页。,急诊(jzhn)高危胸痛,心源性：急性(jxng)冠脉综合征 心脏压塞非心源性：急性主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸,9,第九页，共四十六页。,急性胸痛(xin tn)诊断思路,病史、体格检查、辅助(fzh)检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,10,第十页，共四十六页。,
4、急诊(jzhn)处理,快速识别高危(o wi)患者不能明确病因 建议留院观察 30min一次ECG 2h复查心肌损伤标志物,11,第十一页，共四十六页。,急性胸痛的诊断(zhndun)流程,12,第十二页，共四十六页。,病例(bngl),男，61岁，既往高血压病史。咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部(f b)压痛，无反跳痛，余查体阴性。辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT,13,第十三页，共四十六页。,主动脉夹层(jicng)（Aortic Dissection）,14,第十四页，共四十六页。,概述(i sh)
5、,定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化(ynghu)；先天性心血管疾病；感染；其他因素。,15,第十五页，共四十六页。,分型,临床(ln chun)常用De Bakey分型和Stanford分型,16,第十六页，共四十六页。,临床表现,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰(gofng)一般较急性心梗的高峰(gofng)早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。
6、,17,第十七页，共四十六页。,临床表现,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成(xngchng)的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,18,第十八页，共四十六页。,临床表现,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞(tin si)、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血,19,第十九页，共四十六页。,辅助(fzh)检查,胸片ECG血管(xugun)造影DSACTAMRI,2
7、0,第二十页，共四十六页。,急诊(jzhn)处理,一般治疗镇静、镇痛(zhn tn)降压：100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用护凝药物,21,第二十一页，共四十六页。,急性(jxng)腹痛（Acute abdomen pain）,22,第二十二页，共四十六页。,23,病例(bngl),女，18，头晕(tu yn)、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。,第二十三页，共四十六页。,急性(jxng)腹痛的病因,24,第二十四页，共四十六页。,临床(ln chun)特点,性别与年龄腹痛诱因 缓急部位 牵涉痛性质 阵发性绞痛(jio tn)、
8、持续性胀痛、无明确定位程度伴随情况既往史,25,第二十五页，共四十六页。,常见脏器(zn q)的牵涉痛(referred pain)部位,26,第二十六页，共四十六页。,急性(jxng)弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）,原发性腹膜炎；继发性腹膜炎表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；腹膜炎体征（三联征）。治疗：(1)非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压；静脉输入(shr)晶体液、胶体液；补充热量与营养；抗生素的应用；镇痛。(2)手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流,27,第二十七页，共四十六页。,急性(jxng)阑尾炎(Acute appenditis),转移性右下
9、腹痛发热+WBC升高压痛、反跳痛（麦氏点）鉴别诊断：妇科疾病 外科(wik)疾病 内科急腹症：急性肠系膜淋巴 结炎、局限性回肠炎,28,第二十八页，共四十六页。,胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡并穿孔(peptic ulcer and perforation),溃疡病史剑突下突发刀割样疼痛板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小(suxio)或消失X线：隔下游离气体,29,第二十九页，共四十六页。,消化道穿孔膈下游离(yul)气体,30,第三十页，共四十六页。,急性(jxng)胆囊炎(Acute cholecystitis),诊断：进食油腻食物后急性右上腹疼痛墨菲征阳性WBC升高，超声：胆囊壁
10、增厚、胆囊增大、结石治疗:卧床休息(xi xi)、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗手术治疗,31,第三十一页，共四十六页。,急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstructive and suppurative cholangitis),胆道感染史Reynolds五联征（腹痛+寒战高热+黄疸+休克+中枢神经系统受抑制）B超：肝内外胆管结石伴扩张治疗(zhlio)原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁,32,第三十二页，共四十六页。,急性(jxng)胰腺炎（acute pancreatitis）,诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。症状：疼痛向腰背部放射体征：压痛，肌紧张和反跳
11、痛，可肠鸣音减弱临床(ln chun)分型：轻型急性胰腺炎(MAP)重症胰腺炎(SAP)（局部并发症、器官衰竭）辅助检查：胰酶、血钙、CT（标准，A-E级）,33,第三十三页，共四十六页。,34,急性胰腺炎的CT严重程度分级(fn j)A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺脓肿,第三十四页，共四十六页。,急性(jxng)胰腺炎（acute pancreatitis）,治疗动态监护镇痛维持血容量抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃
12、酸；生长抑素抑制胰酶：加贝酯抗生素营养支持：早期(zoq)TPN，后EN外科治疗,35,第三十五页，共四十六页。,急性(jxng)肠梗阻(Acute ileus),典型临床表现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气典型X线：可见多个气液平面及胀气肠袢鉴别诊断要解决的4个问题：机械性还是(hi shi)动力性肠梗阻单纯性还是绞窄性肠梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻,36,第三十六页，共四十六页。,肠梗阻X线片,37,第三十七页，共四十六页。,急性(jxng)肠梗阻,治疗胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施(cush)纠正水、电解质、酸碱失衡抗感染对因治疗,38,第三十八页，共四十六页。
13、,血管性腹痛(f tn),肠系膜动脉栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，与腹膜炎体征不符。腹主动脉瘤、急性主动脉夹层：危急。脾梗塞(gngs):腹痛伴急性脾肿大；肾梗塞:少见。肠系膜静脉血栓形成:有肠水肿表现急性肝静脉、门静脉血栓形成:罕见。,39,第三十九页，共四十六页。,急性(jxng)肠系膜淋巴结炎,少见,可发生于任何年龄,但儿童多见。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性阑尾炎。特点：1)多与上呼吸道感染同时存在；2)腹痛较轻；3)无固定压痛(ytng)点与腹肌紧张 4)白细胞无显著增多；5)腹痛多于短时间内减轻或消失。,40,第四十页，共四十六页。,其它急诊(jzhn)常见腹痛,急性
14、胃/肠炎(chngyn)胃/肠痉挛消化性溃疡急性胃扩张泌尿系感染糖尿病酮症酸中毒,41,第四十一页，共四十六页。,常见(chn jin)腹痛原因,42,第四十二页，共四十六页。,病例(bngl),43,第四十三页，共四十六页。,急诊胸腹痛(f tn)诊治过程中注意,同一患者，不同的疾病均可导致胸腹痛。疾病在动态发展过程中，随时评估，如消化性溃疡合并穿孔(chunkng)。识别和评估急胸腹痛中的“危重症”,44,第四十四页，共四十六页。,45,谢谢(xi xie),第四十五页，共四十六页。,内容(nirng)总结,1。急性胸腹痛早识别早诊断的意义。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。临床常用De Bakey分型和Stanford分型。虽有休克征象，但血压(xuy)仍较高，即使血压(xuy)一度下降但在2448小时内又复上升至很高。板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失。WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石。谢谢,第四十六页，共四十六页。,