1、慢 性 腹 泻,Chronic diarrhea,第一页，共三十六页。,一、概念(ginin),正常排便:次数-1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日;性状-成形,不含异常成分;量-150200g/d,其中水分占60-75%。腹泻：次数-明显超过平日习惯；性状-粪质稀薄(xb)，水分增加(大于85%可有粘液、脓血、未消化食物等 异常成分；量-超过200g/d;伴随病症 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。急性与慢性腹泻：急性-病程多在23周内,不超过1个月；慢性-病程在2个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。,第二页，共三十六页。,(一)正常每日进入肠腔的液体 食物摄入 2 L 唾液(
2、tuy)1 L 胃液 2 L 9L 胆汁 1 L 7L 胰液 2 L 肠液 1 L,二、正常(zhngchng)生理,第三页，共三十六页。,电解质的吸收 钠:食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收 50%空肠 其余回肠，结肠。粪便中平均(pngjn)每日4mmol方式:在回肠 主动 钠泵(Na+H+交换)在空肠 主动 被动两种形式,水的吸收9L 空肠 5-6L 85%回 肠 2-3L 结肠 100200ml 1-1.5 L 构成(guchng)大便 小肠吸收水的主要机制扩散被动,伴随着任何溶质的吸收,水份也再吸收。,第四页，共三十六页。,钾:小肠 被动(bidng)扩散(细胞间隙的紧密连接)结肠
3、 通过载体主动吸收氯:空肠 被动吸收 回结肠 主动吸收 以 CL-HCO3-交换形式,肠吸收(xshu)水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位那么在隐窝细胞进行，水伴有Na+的吸收而吸收，CL-的分泌而分泌，任何减少Na+水吸收和或增加CL-水分泌的过程均可使粪便中水分增加，出现腹泻。,第五页，共三十六页。,二肠道微生态系统人体有 口腔(kuqing)四个微 皮肤生态系 泌尿 胃肠道 细菌细胞数达1014 个 肠道微生物总重1000g(人 体总1271g)占78%肠道菌有400 500种,第六页，共三十六页。,正常细菌群 主要 正常病毒群肠道微生态系 正常真菌群 正常螺旋体群 正常菌群为
4、类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有少数过路菌，如金黄色葡萄球菌(p to qi jn)、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等。两组菌群保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。,第七页，共三十六页。,肠道微生态系统的作用 肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构(jigu)对宿主的营养作用:供给微生素 氨基酸 脂质 碳水化合物 参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶参 加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。,第八页，共三十六页。,微生态平衡的影响因素 胃酸(wi sun):胃酸减少使近端小
5、肠微生物增多 宿 肠蠕动:减慢-小肠上部细菌过度生长 主 胆汁:可抑制外籍菌 分泌减少小肠上 因 细菌过度生长 素 粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植 免疫功能:正常免疫状态,可保护原籍菌 抑制外籍菌 遗传因素:先天肠道免疫功能缺乏,第九页，共三十六页。,环境因素:极端环境(hunjng)变化:航天 极地考察 影响胃肠道菌群不适宜饮食:饥饿 强制减肥 影响肠道微生态冲动:胃酸减少 影响生态微生物因素(正常肠道微生物):排除外籍菌 抵抗外籍菌生殖 保持原籍菌正常特性 当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，出现腹泻。,第十页，共三
6、十六页。,三、分类(fn li)(按病因),A、胃源性腹泻(fxi)B、肠源性腹泻C、内分泌失常性腹泻D、功能性腹泻,第十一页，共三十六页。,1.胃源性腹泻(fxi),包括(boku)胃部疾病和肠内容物或胆汁返流入胃造成的腹泻；如胃切除术后，萎缩性胃炎，胃癌。-胃液分泌减少，食物未经初步消化即进入小肠。,第十二页，共三十六页。,2.肠源性腹泻(fxi),包括肠道的各种(zhn)炎症如菌痢、克隆病、不全肠梗阻、肿瘤、消化不良、菌群失调、对鱼、虾过敏，食物中毒及某些腹泻药、降压药引起的腹泻；,第十三页，共三十六页。,高渗性药物,泻药:硫酸镁;制酸药:氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁;脱水剂:甘露醇,山梨
7、醇;降氨药:乳果糖。上述药物口服不易吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保存有大量水分，肠容积增大，肠管扩张，刺激(cj)肠道蠕动，发生腹泻。停药后腹泻即可停止。,第十四页，共三十六页。,消化不良(xio hu b lin),主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏。胰原性腹泻：慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。-胰液(含胰蛋白酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶)分泌减少，食物不能充分消化。肝原性腹泻：严重肝病,胆管梗阻。-胆汁分泌或排泄减少，脂肪消化不良，影响(yngxing)吸收，导致脂肪泻。,第十五页，共三十六页。,吸收(xshu)不良,肠粘膜吸收功能
8、障碍：热带吸收不良综合症热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁;成人乳糜泻非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁;回肠末端严重病损克罗恩病，回肠末端被切除-胆盐回吸收减少 肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍 脂肪泻 结合胆盐(结肠)细菌分解 双羟胆酸 腹泻肠粘膜面积(min j)减少：小肠手术切除-短肠综合症 吸收不全 腹泻 细菌过度生长：细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成 脂肪泻肠粘膜淤血：门V高压，右心衰竭，缩窄性心包炎-肠粘膜淤血 吸收不良 腹泻,第十六页，共三十六页。,3.内分泌失常(shchng)性腹泻,内分泌失常(shchng)性腹泻，如甲亢、肾上腺皮质功能减退引起的腹泻；,第十七页，共三十六页。,4.功能
9、性腹泻(fxi),功能性腹泻(fxi)，如情绪性腹泻(fxi)、肠道易激惹综合症。以上各种原因引起的腹泻(fxi)中，最常见的为各种肠道感染、结肠和直肠癌，葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒及肠道易激惹综合症。,第十八页，共三十六页。,四、临床表现,慢性腹泻是临床上常见病症。表现为大便次数增多便稀，甚至带粘冻、脓血，持续两个月以上小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解(hun ji)或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液直肠病变引起者常伴有里急后重。,第十
10、九页，共三十六页。,四、临床表现,体征：1腹部压痛：左下腹固定压痛多见，左腰腹次之，严重者延全结肠走行部位多处压痛，常伴肠鸣声亢进。2腹部包块：左下腹可触及腊肠(lchng)样或硬管状条索包块，系结肠痉挛或肠壁变厚之故。3腹部胀满见于急性结肠扩张者，以上腹部膨隆为著。4腹肌紧张以急性活动期全结肠炎者多见。5直肠指检肛门、直肠常有触痛。肛门括约肌张力增高，为痉挛所致。6其他重度病人体温超过38，心率大于100次分，贫血面容，无盆血者，面色也黄而不泽。,第二十页，共三十六页。,一、病史(bn sh)及临床表现1.年龄性别2.起病与病程3.排便情况,粪便外观与腹痛性质4.伴随病症和腹部体征,五、诊断
11、(zhndun),第二十一页，共三十六页。,二、实验室检查(jinch),1.常规:血常规，生化检查粪便检查及培养2.小肠(xiochng)吸收功能试验 粪脂检查：苏丹染色光镜检查 糖类吸收试验:粪PH值测定,D-木糖吸收试验，H2呼气试验乳糖吸收不良 胆盐吸收试验,五、诊断(zhndun),第二十二页，共三十六页。,3.影像检查(jinch)X线检查 内镜检查 超声检查小肠黏膜活检,4.血清胃肠道激素(j s)与化学物质测定,五、诊断(zhndun),第二十三页，共三十六页。,六、治疗(zhlio),病因治疗 1.抗感染：根据(gnj)大 便培养及药敏试验结果用药 抗痨治疗 其他寄生虫或病原
12、体感染 2.其他：高渗性药物所致腹泻；对某些食物不耐受症者二糖酶缺乏症,成人乳糜泻，防止食用相应的食物；急性腹泻者，给予清淡饮食。,第二十四页，共三十六页。,对症治疗 1.纠正水电解质平衡紊乱 2.纠正营养失衡(sh hn)：补充维生素、氨基酸、脂肪乳等，铁钙的补充，谷氨酰胺 3.微生态制剂：整肠生 4.黏膜保护剂：硫糖铝、思密达 5.止泻剂：非感染性腹泻选用 6.止痛剂：654-2、匹维溴胺,六、治疗(zhlio),第二十五页，共三十六页。,蒙脱石,【药理作用】1.具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌(bngjn)及其产生的毒素有固定、抑制作用；2.对消化道粘膜有覆盖能力
13、，并通过与粘液糖蛋白相互作用结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。3.不进入血液循环，并连同所固定的攻击因子随消化道自身蠕动排出体外。4.不影响X光检查，不改变大便颜色，不改变正常的肠蠕动。【不良反响】偶见便秘、大便干结。,第二十六页，共三十六页。,粘膜(zhn m)保护药,思密达 药理:1)增强粘液凝胶的成丝性，使粘液内聚力，粘弹性和存在时间明显增加；2)覆盖损伤的消化道粘膜，加速受损上皮细胞的修复和再生；3)吸附气体,固定抑制各种内生和外来的攻击因子(HP,大肠杆菌,胆酸胆盐等)；4)通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌,从而起到平衡正常菌群作用；5)使消化道内的分
14、泌型免疫球蛋白A(SIgA)的聚集量增加，从而提高局部免疫功能；6)激活(j hu)凝血因子VII,VIII,XII有局部止血作用。可用于感染，非感染性腹泻。用法：3g 3/d,第二十七页，共三十六页。,鞣酸(ru sun)蛋白,药理作用 服用后在胃内不分解，在小肠处分解出鞣酸，使肠黏膜表层蛋白凝固，形成一层保护膜，减少渗出、减轻刺激及肠蠕动，有收敛、止泻作用。临床应用 主要用于急性胃肠炎及各种非细菌性腹泻、小儿消化不良等；也可外用于湿疹、溃疡处。本卷须知 治疗细菌所致(su zh)肠炎，应先使用抗菌药物控制感染后再使用本品治疗。不良反响 用量过大可致便秘。禁忌证 过敏者禁用。,第二十八页，共
15、三十六页。,次碳酸(tn sun)铋,药理作用1.为中和胃酸的收敛药，可轻微中和胃酸，起保护性的制酸作用；2.可吸附肠道内毒素、细菌、病毒，在胃肠黏膜创面形成一层薄的保护膜，在毒素与黏膜细胞结合(jih)之前将其阻止在肠腔内，有保护胃肠黏膜及收敛作用。3.与肠腔内异常发酵所产生的H2S相结合，抑制肠蠕动，起到止泻作用。此外，本品渗透入胃黏液还能杀灭居于其中的幽门螺旋杆菌。,第二十九页，共三十六页。,次碳酸(tn sun)铋,临床应用(yngyng)1.用于缓解胃肠功能不全及吸收不良引起的腹泻、腹胀等病症。2.用于高酸性慢性胃炎、溃疡病，有抗酸作用。3.与抗生素合用可治疗与幽门螺杆菌感染有关的消
16、化性溃疡。4.糊剂可外用于轻度烧伤、溃疡及湿疹等。本卷须知 1.外用多用糊剂。2.长期服用会引起便秘，不得超过2天。不良反响 1.用药期间舌苔和大便可呈黑色。2.偶可引起可逆性精神失常。3.大量及长期服用，可引起便秘和碱中毒。用法用量 1.口服给药：每次0.62g，每天3次，饭前服。2.外用：涂于患处。,第三十页，共三十六页。,地芬诺酯,药理作用1.为哌替啶的衍生物，直接抑制肠粘膜感受器，阻断局部粘膜的蠕动反射而减弱蠕动，并可增加肠阶段性收缩，使肠内容物行进减慢，从而使肠液的再吸收增加，具有较强的止泻作用。2.具有中枢作用，大剂量有镇痛(zhn tn)作用，一次40-60mg可产生欣快感，长期服用可致依赖性。但用常量与阿托品合用进行短期治疗，那么产生依赖性的可能性很小。3.半衰期为2-3小时。吸收后在体内主要代谢物地芬诺辛的止泻作用比地芬诺酯强5倍，半衰期为12-24小时。主要由粪便排出，少量由尿排出。4.有收敛及减少肠蠕动作用。,第三十一页，共三十六页。,临床应用 适用于急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎等。禁 忌 症(1)黄疸患者、青光眼患者及孕妇、乳母禁用。婴儿不推荐使用(shyng)