1、慢性阻塞性肺疾病的诊治(zhnzh)进展,浙江省中医院 王真,第一页，共四十六页。,GOLD指南(zhnn)：COPD的定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防(yfng)和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个体患者大体的严重程度。,www.goldcopd.org,第二页，共四十六页。,COPD的患病率,全球(qunqi)范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%3,1.Halbert RJ et al.C
2、hest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,中国(zhn u)约有4300万 COPD患者,第三页，共四十六页。,COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要(zhyo)原因,WHO Global Burden of Disease study,第四页，共四十六页。,COPD的死亡率(续)COPD是中国主要(zhyo)致死性疾病(2005年数据),中国(zhn u)卫生统计年鉴2006.,第五页，共四十六页。,圣
3、-乔治呼吸(hx)问卷（SGRQ）,疾病(jbng)特异性评估工具涉及范围症状 呼吸道症状导致的不适感活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响 疾病相关社会心理影响分值下降意味着健康状况的提高分值改变4具有临床意义,第六页，共四十六页。,COPD的现状(续)在中国，COPD患者(hunzh)生活质量远差于健康人群,SGRQ得分(d fn),注：患者得分越高，说明其生活(shnghu)质量越差,Confronting COPD in China,Data on file,2,9,12,0,10,20,30,40,50,60,70,症状分,活动分,影响分,总分,COPD患者,健康人群,第七页，
4、共四十六页。,CAT评分(png fn)（满分40分）,咳嗽咳痰胸闷爬坡或爬一层楼导致气急(qj)家务活外出睡眠精力,第八页，共四十六页。,COPD是“沉默(chnm)的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适求医时，常常疾病(jbng)已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,第九页，共四十六页。,COPD诊断(zhndun)不足,2002年8月美国疾病控制和预防中心(zhngxn)(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万前者是后
5、者2.5倍,第十页，共四十六页。,慢性(mn xng)支气管炎,肺气肿,哮喘(xiochun),气流(qli)受阻,COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿,COPD,Fiel adapted from Snider 1995,第十一页，共四十六页。,COPD:以炎症(ynzhng)为核心的，多因素构成的疾病,粘液(zhn y)纤毛功能障碍,气道炎症(ynzhng),气流受限,全身效应,结构改变,AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005,第十二页，共四十六页。,炎症在COPD全身效应中有重要作用炎症由肺部“溢出(y ch)”至全身，引起全身炎症,COPD全身炎症的
6、发病机制可能主要有：肺部炎症是全身炎症的根源肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症吸烟在没有COPD的情况(qngkung)下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症,Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360,第十三页，共四十六页。,肺部炎症(ynzhng),宿主(szh)因子,COPD病理(bngl),氧化应激,抗氧化剂,抗蛋白酶,修 复 机 制,有害颗粒和气体,蛋白酶,第十四页，共四十六页。,炎症(ynzhn
7、g),小气道疾病(jbng)气道炎症气道重建,肺实质(shzh)破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,气流受限,第十五页，共四十六页。,病理(bngl)和病理(bngl)生理,病理-中央气道炎症为主-周围气道重塑为主-肺实质为肺气肿-肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要(zhyo)是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在,第十六页，共四十六页。,气流(qli)受限的原因,不可逆气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆支气管内炎症细胞，粘液和血浆(xujing)渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气,第十七页，共四十六页。,暴露于
8、危险因子烟草(ynco)职业室内/室外污染,肺功能(gngnng)测定,症状咳嗽(k su)咳痰气急,COPD的诊断,第十八页，共四十六页。,肺功能测定是诊断和评估(pn)COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限如果 FEV1 40%预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析,COPD的诊断(zhndun),第十九页，共四十六页。,决定慢性(mn xng)COPD严重度因子,症状严重(ynzhng)度（mMRC评分或CAT评分）气流受限严重度（GOLD分级）急性加重历史并发
9、症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，贫血，骨质疏松症，抑郁症,第二十页，共四十六页。,风险：急性加重(jizhng)历史,风险(fngxin)：GOLD气流受限的分级,4,3,2,1,2,1,症状(zhngzhung)（mMRC评分或CAT评分）,mMRC，0-1CAT10,mMRC2CAT10,联合评估,严重度评估,第二十一页，共四十六页。,COPD管理(gunl)目标,缓解症状改善(gishn)运动耐量改善健康状况,减少(jinsho)症状,GOLD 2011,减少风险,预防疾病进展 预防及治疗急性加重 降低死亡率,第二十二页，共四十六页。,COPD的缓解期管理(gunl)：药物治疗,第二十三
10、页，共四十六页。,AECOPD-不同(b tn)的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽(k su)、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60,目前大多数研究多采用Anthonisen的定义(dngy)和分型标准,气促加重痰量增加痰变脓性 3项主要症状至少有2项即可诊断,第二十四页，共四十六页。,慢性细菌(xjn)定植,慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫(miny)因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制(fn y j zh)受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),
11、肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,AECOPD的发病机制,急性循环,慢性循环,第二十五页，共四十六页。,AECOPD对COPD病程进展(jnzhn)的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展(jnzhn)中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活,第二十六页，共四十六页。,AECOPD严重(ynzhng)损害肺功能,Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线(jxin)%
12、表示,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间(shjin):PEFR 6 天症状 7天,只有75%患者在35天 PEFR才恢复，7%在91天仍未恢复,天,第二十七页，共四十六页。,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52年,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,109例COPD患者为期4年研究，急性(jxng)发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD频发严重损害(snhi)肺功能,第二十八页，共
13、四十六页。,AECOPD病原学,Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s,80%感染(gnrn),20%非感染(gnrn),细菌(xjn)病原体 40-50%病毒感染30-40%非典型病原体5-10%,环境因素服药的依从性差,第二十九页，共四十六页。,AECOPD常见(chn jin)病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎(fiyn)链球菌,流感嗜血(sh xu)杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是 AECOPD最常见的病原菌,第三十页，共四十六页。,AECOP
14、D抗菌治疗(zhlio)新策略,应该(ynggi)符合GOLD的总体治疗原则，体现在：减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,第三十一页，共四十六页。,目前治疗(zhlio)方案抗感染,Q.C.5(c);基数(jsh):n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;英国:n=100;美国:n=200),患者对抗生素治疗(zhlio)的期望,第三十二页，共四十六页。,目前治疗(zhlio)方案支气管扩张剂,短效2受体激动剂较适用于COPD 加重期治疗。若疗效
15、不显著，建议加用抗胆碱药物。对于(duy)较为严重的COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但监测血茶碱浓度。,第三十三页，共四十六页。,目前治疗(zhlio)方案抗炎,COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服(kuf)泼尼松龙3040mg/日,连续710天。也可静脉给予甲泼尼龙40mg/d,35天改成口服。延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。,第三十四页，共四十六页。,无创机械通气 成功率可达 80 85%指征（至少有其中2项）-不协调的腹部运动和辅助肌参与(cny)的中重度呼吸困难-中重度酸中毒(pH 7.
16、30-7.35)和高碳酸血症(PaCO2 6.0-8.0 kPa,45-60mm Hg)-R 25 次/min,目前治疗方案(fng n)机械通气,第三十五页，共四十六页。,有创机械通气不协调的腹部(f b)运动和辅助肌参与的重度呼吸困难R35次/min威胁生命的低氧血症(PaO260mmHg),目前治疗方案机械(jxi)通气,第三十六页，共四十六页。,有创机械通气呼吸停止心血管紊乱(高血压，休克，心衰)其他并发症(代谢性紊乱、败血症、肺炎(fiyn)、肺拴塞、大量胸腔积液)NIPPV失败或存在NIPPV禁忌症,目前治疗方案机械(jxi)通气,第三十七页，共四十六页。,AECOPD疗效评价需考虑长期(chngq)和短期后果,短期后果治愈/改善恢复(huf)速度细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减少生活质量肺功能,长期后果离下次急性(jxng)发作的时间COPD进展生活质量社会和整体经济学分析,第三十八页，共四十六页。,手术(shush)治疗,肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改