1、爆发性心肌炎的诊断(zhndun)及治疗,浙江大学金华(jn hu)医院金华市中心医院儿科 徐建新,第一页，共五十三页。,定义(dngy),1、起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。2、临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克(xik)和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。3、此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有的发生猝死。,第二页，共五十三页。,病因及发病(f bng)机制,1、20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道(bodo)逐渐增加。2、病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自
2、身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。,第三页，共五十三页。,病理(bngl)特征,1、心肌(xnj)弥漫性炎症细胞侵润2、大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎,正常(zhngchng)心肌,心肌炎,第四页，共五十三页。,临床(ln chun)特点,1、起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天，即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。2、多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐(u t)等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 等为首发症状者。,第五页，共五十三页。,临床(ln chun)特点,3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不
3、安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4、心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5、阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失(sngsh)、抽搐,第六页，共五十三页。,以消化道症状为主要(zhyo)首发表现的报道：,申永帆等报道(bodo)46例小儿暴发性心肌炎：35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，10例表现有头痛、晕厥、惊厥。申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临床分析，泰山医学院学报，2009，30（10）：771-773.,第七页，共五十三页。,以呼吸道感染症状为主要(zhyo)首发表现的报道：,张庆等报道46例儿童暴发性心肌炎：26例首发表现为上呼吸
4、道感染症状 11例首发表现为消化道感染症状 张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华(Zhnghu)急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.,第八页，共五十三页。,以呼吸道感染症状为主要(zhyo)首发表现的报道：,Naoyoshi A等报道(bodo)52例暴发性心肌炎 首发表现:发热32例(61.5%)疲乏12例(23.1%)咳嗽11例(21.2%)呼吸困难为主要表现者占39%休克为首发症状者为29%Naoyoshi A，Tohru I，Katsuhiko H，el alNational survy of fulminant myocarditis in JapanTher
5、apeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis JCirculation J.2002，66(2)：133-144,第九页，共五十三页。,辅助(fzh)检查：实验室检查,1、心肌(xnj)酶谱大多增高显著2、肌钙蛋白阳性（张庆等报道CK-MB 升高达80.43%,CTn-1 阳性率32.6%）张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.,第十页，共五十三页。,辅助
6、(fzh)检查：心电图,1、ST-T改变，心肌梗死(xn j n s)样改变，QRS波低电压等2、快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)心动过速(室速,室上速)心室颤动3、缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓,第十一页，共五十三页。,ST-T改变(gibin),第十二页，共五十三页。,心肌梗死(xn j n s)样改变,第十三页，共五十三页。,室性早搏(二联律）,第十四页，共五十三页。,三度房室传导(chundo)阻滞,第十五页，共五十三页。,室上性心动过速,第十六页，共五十三页。,室性心动过速,第十七页，共五十三页。,心室颤
7、动,第十八页，共五十三页。,辅助(fzh)检查：心脏彩超及胸片,1、左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降2、左室射血分数(fnsh)（LVEF）下降（正常75%）3、左室短轴缩短率（LVFS）下降（正常30%）,第十九页，共五十三页。,第二十页，共五十三页。,胸片,第二十一页，共五十三页。,大部分病例有心脏(xnzng)扩大及心功能降低表现：张庆等报道：1、胸片表现为心影增大者占89.13%2、心脏彩超检查发现心功能下降者为91.3%张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志，2009，18（8）：872-875.,第二十二页，共五十三页。,诊断：诊断标准1、出现严重急性心力衰
8、竭(xn l shui ji)或心源性休克2、心电图明显异常3、超声心动图显示左心室功能障碍4、近期有病毒感染性疾病史5、无心肌病病史,第二十三页，共五十三页。,临床(ln chun)诊断标准-心肌炎-1999年制订,1、急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征2、心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现(chxin)窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。4、CK
9、-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性,第二十四页，共五十三页。,早期(zoq)识别,一、暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。二、临床上有以下(yxi)情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救,第二十五页，共五十三页。,1、有严重的血流动力学障碍表现者 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱血压下降(xijing)或测不出心动过速或奔马律 尤其考虑休克，诊断不明，经适当的补液扩容后血压恢复正常，但持续心动过速的患儿,早期(zoq)识别,第二十六页，共五十三页。,病例(bngl)一,1、患儿，女，6岁，因“发热4天、面色
10、苍黄伴无力半天”入院。4天前无明显诱因下出现发热，体温最高39.6，每日2-3次，无畏寒寒战，无咳嗽、气促，无恶心呕吐腹泻，曾在当地医院输液治疗2天（具体不详），半天前发现患儿面色苍黄，无力，精神软弱，急送我院急诊。2、入院查体：T 37.8，P 168次/分，R 22次/分，BP 67/31mmHg，SPO295%，体重 21Kg，神志清，精神萎靡，面色苍黄，瞳孔等大，2.52.5mm，对光反射灵敏，双扁充血，心率168次/分，律齐，心音较低，两肺无啰音，腹软，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌张力正常，神经系统未见明显异常，CRT 4s3、辅检:血常规 WBC13.9109,N 87%，H
11、b 102g/L，PLT 226109，CRP45.8mg/L 急诊生化(shn hu)：K+3.82mmol/L，Na 135mmol/L，ALT 45IU/L 心肌酶谱：CK 186 IU/L，CK-MB 56IU/L，CTn-I 1.2ng/l 血气分析：PH 7.24,PCO2 19.4mmHg,PO2 106mmHg,Hco39.6mmol/L，Tco2 10.3mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 97.6%，乳酸9.6mmol/L诊断？进一步的检查及治疗？,第二十七页，共五十三页。,4、治疗经过：（1）、入院诊断：感染性休克，予以心电监护，鼻导管吸氧，NS20 ml
12、/kg，iv 快速补液，多巴胺10ug/kg.min，头孢噻肟针 1.0 ivgtt q8h抗感染，VitC及其他补液等治疗措施。（2）、经上述治疗后，血压升至96/67mmHg，但心率持续在160次/分以上(yshng)，且呼吸逐渐加快达35次/分，SPO2在吸氧下逐渐下降至90%以下，改面罩吸氧后恢复正常，心脏彩超提示：EF42%，FS 21%，胸片提示：心影增大。修正诊断:爆发性心肌炎，入院后6小时呼吸继续加快，面罩吸氧下SPO2不能维持在90%，转ICU机械辅助呼吸,第二十八页，共五十三页。,病例(bngl)二,1、患儿，男，7岁2月，因“咳嗽、低热伴腹痛4天”入院。4天前无明显诱因下
13、出现咳嗽，不剧，连咳数声，伴低热，最高38.3，伴腹痛，位于脐周部，阵发性，能忍受，无腹泻，无气促，无恶心呕吐，无抽搐，曾在当地医院考虑为“上感”予以“感冒药”治疗（具体不详），今下午起出现面色苍白，自诉无力，急来我院，拟“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史无明显的活动受限。2、入院查体：T 36.9，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg，SPO296%，体重 25Kg，神志清，精神(jngshn)软，面色苍白，咽红，双扁，心率98次/分，律齐，心音尚有力，两肺呼吸音清，腹软不胀，肝肋下3cm，脾未及，双下肢无水肿，四肢末端涼，CRT5s，神经系统阴性。诊断？接下来的治疗？,第二
14、十九页，共五十三页。,诊治经过：1、入院(r yun)诊断：爆发性心肌炎。立即予以心电监护，吸氧，NS 10ml/kg，快速补液，大剂量甲基强的松龙冲击，丙种球蛋白针，大剂量Vitc，利巴韦林，多巴胺升压，米力农强心等治疗，检查急诊心肌酶谱，CTn-I，血气分析、血常规、生化等，床边胸片2、血常规 WBC4.86109,N 67%，Hb 112g/L，PLT 321109，CRP13mg/L 急诊生化：K+4.12mmol/L，Na 138mmol/L，ALT 55IU/L 心肌酶谱：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l 血气分析：PH 7.34,PCO2
15、 22.4mmHg,PO2 123mmHg,Hco312.6mmol/L，Tco2 13.6mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 99.6%，乳酸8.4mmol/L 胸片：未见明显的斑片状阴影，心影增大3、经治疗后BP98/67mmHg，CRT2s，面色转红，精神好转，心率在80110次/分，但4小时后患儿逐渐出现气促，需氧量增加的情况下SPO2下降至90%以下，转ICU机械辅助通气,第三十页，共五十三页。,4、治疗效果评价？诊断有问题吗？需要进一步做什么检查？问题：为什么心率不快？治疗效果是不佳的，床边心脏彩超提示室壁运动减弱(jinru)，心室扩大EF39%,FS21%修正诊
16、断:1、心力衰竭 2、扩张型心肌病转归：转院至上海儿科医院，确诊扩张型心肌病，3个月后死亡,第三十一页，共五十三页。,早期(zoq)识别,2、以心外症状为首发(shu f)表现而精神萎靡者 暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。,第三十二页，共五十三页。,病例(bngl)学习 三,患儿，女，14月，因“呕吐、腹泻4-5天，抽搐1次”查体：T 36.2，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神软，面色苍灰，口唇干，皮肤弹性差，心律(xn l)齐，280次/分，无杂音，两肺无殊，腹软，肠鸣音活跃，全身皮肤可见花纹斑，四肢末端凉，CRT4s。WBC 13.5109，N36.8%，PLT 291109，CRP0.5mg/l，CK385IU/L,CK-MB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+1.78mmol/L，心脏彩超未见明显结构异常，EF 60%、FS30%，心电图：室性心动过速。治疗：