1、第二十九章 术后肝功能障碍(zhng i),第一页，共四十二页。,麻醉药在肝内的代谢(dixi),大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解可能通过两相完成第一相为(xin wi)氧化还原和水解反应第二相为结合反应,第二页，共四十二页。,麻醉(mzu)对肝血流的影响,肝血流量(LBF)变化取决于体循环的动脉压(肝动脉压)内脏血管阻力(门静脉压)中心(zhngxn)静脉压(肝静脉压)麻醉和手术对三者都可能有影响，从而使肝血流减少,第三页，共四十二页。,麻醉(mzu)对肝血流的影响,健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响但对已经受损害的肝硬化病人,这种LBF
2、医源性减少极为有害,可以解释潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中,应尽量(jnling)保持LBF的稳定,第四页，共四十二页。,麻醉(mzu)对肝血流的影响,麻醉药本身对肝血流影响氧化亚氮-氧麻醉,肝血流量无明显(mngxin)变化其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小,第五页，共四十二页。,麻醉(mzu)对肝血流的影响,交感神经的活动增加交感神经活动的因素,使内脏血管收缩,血管阻力增加者,均可使肝血流量下降,如麻醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激麻醉过深造成循环过度抑
3、制则可导致继发性肝血流下降缺氧和二氧化碳(r yng hu tn)蓄积均可造成肝细胞损害,第六页，共四十二页。,麻醉(mzu)对肝氧供、氧耗的影响,通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径氟烷显著减少肝氧供,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小肝功能减退病人施行麻醉时,以选择(xunz)对肝血流动力、氧供耗影响较少的药物为好,第七页，共四十二页。,吸入全麻药(myo)的肝毒性(氟烷),氟烷性肝炎,根据发病的严重程度及预后的不同分为两型I型:麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害,短期内恢复正常,以后再次使用氟烷不一定发生肝损害II型:麻醉后迟发出现,通常与大片(d pin)肝细胞坏
4、死相联系,最终导致暴发性肝衰竭,第八页，共四十二页。,吸入全麻药(myo)的肝毒性(安氟醚、异氟醚),麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告,但是其发生率要比氟烷低得多,且是否有关还需进一步证实肝毒性(d xn)明显低于氟烷可能的原因:一方面其代谢率明显低于氟烷,另一方面其代谢方式也不同,第九页，共四十二页。,吸入全麻药(myo)的肝毒性(七氟醚、地氟醚),七氟醚麻醉后部分病人转氨酶较术前升高,但仍在正常范围(fnwi)内,并迅速恢复,提示对肝脏影响不大地氟醚对肝毒性的评价有待时间的考验,第十页，共四十二页。,吸入全麻药(myo)的肝毒性(甲氧氟烷),甲氧氟烷相关性肝炎,与氟烷性肝炎非常相似可
5、为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发,即所谓交叉敏感性不能用氟烷者最好(zu ho)也不用甲氧氟烷,第十一页，共四十二页。,吸入全麻药(myo)的肝毒性(氧化亚氮),毒性极低如氧供应在20%以上,肝功能实验(shyn)与肝组织检查均未发现任何变化若无缺氧,胆汁分泌也无抑制,第十二页，共四十二页。,术后肝功能障碍(zhng i),受疾病(jbng)、麻醉手术、药物以及应激反应的影响一般可逆性持续性肝损害,第十三页，共四十二页。,术后肝功能障碍(zhng i):原因,高胆红素血症大手术、大量输血、低氧血症、循环衰竭(shuiji)重度黄疸，逐步消退很少肝功能衰竭,第十四页，共四十二页。,术后肝功能障碍
6、(zhng i):原因,肝炎(n yn)缺血性肝炎休克、低血压转氨酶急剧升高、黄疸不重术后数日内症状最严重、几日内恢复,第十五页，共四十二页。,术后肝功能障碍(zhng i):原因,与吸入麻醉药物有关术后10日内发生肝损害症状、尤其(yuq)先伴有不明原因发热氟烷、甲氧氟烷安氟醚、异氟醚七氟醚、地氟醚,第十六页，共四十二页。,术后肝功能障碍(zhng i):原因,肝内胆汁淤滞大手术、特别(tbi)腹部、心血管手术围术期曾长期应用胃肠外营养(3W)，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养发病机制不清，可自愈超声检查,第十七页，共四十二页。,术后肝功能障碍(zhng i):临床体征,不同程度(chngd
7、)的黄疸为共有体征,第十八页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭(AHF),肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损可发生在原无肝病(暴发性肝衰)和原有肝病的患者，死亡率高黄疸急剧加深,转氨酶升高,凝血酶原时间显著延长,出血(ch xi)倾向,神志改变,肾衰,第十九页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭:病因,急性病毒性肝炎(n yn)(占80%）急性药物性肝炎急性中毒性肝炎急性弥漫性脂肪肝缺血、缺氧恶性病,第二十页，共四十二页。,急性肝功能衰竭(shuiji):发病机制,肝炎病毒引起直接细胞(xbo)损害;单核巨噬细胞(xbo)介导的免疫反应药物：中毒性 免疫性,第二十一页，共四十二
8、页。,急性(jxng)肝功能衰竭:临床表现,黄疸迅速(xn s)加深，凝血酶原时间显著延长腹水神经精神障碍出血,第二十二页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭:并发症,脑水肿感染(gnrn)肾衰竭低血压,第二十三页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭:并发症,电解质紊乱、酸碱失衡(sh hn)低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症,第二十四页，共四十二页。,急性肝功能衰竭:早期(zoq)诊断,黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状逐渐加重肝性脑病神经精神系统表现(bioxin)肝细胞功能减退病史肝活检,第二十五页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭:治疗,加强支持疗法去除病因(bng
9、yn)免疫调节抗肝细胞坏死 促进肝细胞再生,第二十六页，共四十二页。,急性(jxng)肝功能衰竭:治疗,治疗(zhlio)肝性脑病支持心、肺、肾功能，预防感染和出血肝脏支持疗法肝细胞移植 肝移植,第二十七页，共四十二页。,肝移植术后常见问题及治疗(zhlio):排异反应,急性59天T细胞介导的急性细胞免疫反应(fnyng)皮质类固醇、OKT3慢性术后6周9个月再次肝移植,第二十八页，共四十二页。,肝移植术后常见问题及治疗(zhlio):并发症,原发性移植(yzh)肝无功能胆汁减少至无,昏迷,凝血功能紊乱肝细胞活检确诊再次肝移植术后腹腔出血 消化道出血,第二十九页，共四十二页。,肝移植术后常见问
10、题及治疗(zhlio):并发症,肝动脉栓塞发热、感染、转氨酶升高超声多普勤可确诊再次(zi c)肝移植 门静脉栓塞腹水、静脉曲张门静脉取栓,第三十页，共四十二页。,肝移植术后常见问题及治疗(zhlio),术后腹腔(fqing)出血、消化道出血胆道并发症胆漏胆道狭窄胆泥形成,第三十一页，共四十二页。,肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉(肝功能检查),血浆总蛋白(dnbi)为6080g/L、白蛋白3555g/L、球蛋白25g/L、A/G比值为1.52.5白蛋白只能由肝细胞合成,白蛋白减少越多肝损害越严重,若白蛋白25g/L说明肝功能严重损害,营养状况极差,病人多有腹水,麻醉风险大,易发生休克、水
11、肿,术后易发生肝昏迷,第三十二页，共四十二页。,肝功能障碍病人的麻醉(mzu)(肝功能检查),由于(yuy)免疫刺激球蛋白增加,故总蛋白变化不大,但A/G比下降血清转氨酶 谷草转氨酶(GOT)和谷丙转氨酶(GPT),只要有1%的肝细胞坏死,转氨酶即增高1倍,第三十三页，共四十二页。,肝功能障碍病人的麻醉(mzu)(肝功能检查),凝血酶原时间(PT)凝血酶原由肝细胞实质产生,肝脏损害凝血酶原时间延长血清胆红素 间接胆红素和直接胆红素升高、黄疸越深说明(shumng)肝功越差,对肝细胞黄疸术前要求总胆红素25.6mol/L,阻塞性黄疸术前要求总胆红素42.75mol/L,否则易发生肾衰,第三十四页
12、，共四十二页。,肝功能障碍病人(bngrn)的麻醉(术前准备),保肝治疗改善(gishn)全身营养状况,纠正低蛋白血症,纠正贫血改善凝血功能,第三十五页，共四十二页。,肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉(术前准备),腹水明显者少量分次抽放,同时补充(bchng)胶体液维生素C 5g+10%葡萄糖液500ml静滴,1次/d纠正电解质紊乱,术前23d用抗生素,第三十六页，共四十二页。,肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉(麻醉处理),术前用药宜轻不宜使用苯巴比妥类药,可少量咪达唑仑5mg术前口服或仅用东莨菪碱由于麻醉药物均需肝脏分解代谢,尽可能选择局部区域阻滞上肢手术选臂丛麻醉；颈部(jn b)
13、手术选颈丛阻滞；中下腹和下肢手术选CSEA；,第三十七页，共四十二页。,肝功能障碍病人的麻醉(mzu)(麻醉(mzu)处理),上腹部(f b)或某些胸部手术选硬膜外与全麻联合麻醉；颅脑、心脏或不宜做硬膜外阻滞的腹部大手术应选全麻全麻诱导 咪达唑仑0.2mg/kg+芬太尼2 4g/kg+阿曲库胺0.6mg/kg或罗库溴胺0.81mg/kg,第三十八页，共四十二页。,肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉(麻醉处理),麻醉维持 异氟醚和50%N2O；丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg稀释(xsh)到50ml,一般丙泊酚2550g/(kgmin)维持 肌松药维持 第一次用药后,观察其作用时间,有呼吸时
14、追加第一次用药量的半量,每次都以呼吸出现后再给药,第三十九页，共四十二页。,肝功能障碍病人的麻醉(mzu)(麻醉(mzu)管理),严防低血压和缺氧肝硬化并发食管静脉曲张,气管插管要十分平稳和轻柔术中保肝 10%葡萄糖液500ml+维生素C 5g+维生素K1 20mg静滴术中输注以胶体为主,补给(b j)白蛋白血浆冷沉淀或血细胞,第四十页，共四十二页。,肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉(麻醉管理),硬膜外联合全麻,术毕麻醉平面T6 才能拔除气管内导管,避免麻醉平面过高引起呼吸抑制(yzh)注意尿量监测,注意保护肾功能积极预防和处理术中并发症,如出血性休克、渗血不止、心律失常、酸碱失衡、术毕苏醒延迟、肝昏迷加强监测,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,第二十九章 术后肝功能障碍。中心静脉压(肝静脉压)。健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响。通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径。可能的原因:一方面其代谢率明显低于氟烷,另一方面其代谢方式也不同。术后数日内症状最严重、几日内恢复。围术期曾长期应用胃肠外营养(3W)，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养。黄疸迅速加深，一般(ybn)症状、消化道症状逐渐加重。加强监测,第四十二页，共四十二页。,