1、经口气(ku q)管插管术,云南省第三(d sn)人民医院急诊科尚云波,第一页，共四十八页。,急诊(jzhn)气道处理,气道处理是对危重患者进行急诊抢救的基础生命支持（BASIC LIFE SUPPORT）重要措施之一，CPR中ABC的A即指airway（气道），急救(jji)医生必须成为急诊气道处理的专家。气道处理的目的保证呼吸道开放和通畅、保护气道、防止误吸。,第二页，共四十八页。,气管(qgun)内插管术Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔(bqing)插入到病人的气管内。,第三页，共四十八页。,第四页，共四十八页。,气管(qgun)插管适应症,严重低
2、氧血症或高碳酸血症，需要较长时间机械通气(tng q)，又不考虑气管切开的患者。不能自主清除上呼吸道分泌物、存在高度误吸风险的患者。下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差的患者。存在上呼吸道损伤、狭窄、堵塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸的患者。呼吸心跳骤停或存在高度呼吸骤停风险的患者。,第五页，共四十八页。,气管(qgun)插管的禁忌症和相对禁忌症,显著的上呼吸道(shnghxdo)水肿导致喉阻塞。明显的下颌骨骨折或脱位。气道破裂。气道异物。颈椎骨折或脱位。张口困难或口腔空间过小。,第六页，共四十八页。,第七页，共四十八页。,气管(qgun)插管的方法,普通喉镜(hu jn)直视插管。
3、困难喉镜直视插管。经喉罩引导盲插。光纤气管镜或支气管镜引导插管。seldinger法逆行气管插管。,第八页，共四十八页。,气管导管 现在使用(shyng)的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。,第九页，共四十八页。,喉镜（laryngoscopes）喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle）和灯泡（bulb）构成。直型喉镜 根据(gnj)喉镜片的外形（straight blade）弯型喉镜（curved blade）喉镜根据其大小可分14个型号。,第十页，共四十八页。,第十一页，共四十八页。,第十二页，共四十八页。,第十三页，共四十八页。,经喉罩引导(yndo)插管,第十
4、四页，共四十八页。,第十五页，共四十八页。,第十六页，共四十八页。,气管(qgun)镜引导插管,第十七页，共四十八页。,第十八页，共四十八页。,第十九页，共四十八页。,第二十页，共四十八页。,插管困难程度(chngd)的判断方法,从喉结到下颌骨联合(linh)部距离小于6cm，提示可能声带暴露不好。用力张口后在上下齿间不能放入3个手指，使用喉镜可能存在困难。下颌支到下颌骨结合处的长度小于6cm，提示气道暴露可能有困难。颈部后仰受限，提示可能插管存在困难。,第二十一页，共四十八页。,存在自主(zzh)呼吸患者的插管,快速诱导插管（rapid sequence intubation，RSI）。除麻
5、醉科外，大部分诱导插管不必使用镇痛剂和肌松剂，使用镇静剂即可，这样可以把对循环(xnhun)和灌注的影响降到最低。,第二十二页，共四十八页。,气管(qgun)插管前的准备,插管困难程度的判断(pndun)。开放静脉通道。设备和人员就位。气囊面罩加压通气，保证SpO290。存在自主呼吸的患者给予麻醉诱导。急诊科、ICU、其他科室与麻醉科的病人有太大的差异性。,第二十三页，共四十八页。,用物准备(zhnbi),常规消毒治疗(zhlio)盘1套。清洁盘内备有麻醉喉镜、气管导管（带套囊）、管芯、气管导管衔接管、牙垫、5ml注射器、开口器、宽胶布或蝶型胶布。其他用物。吸引器、吸痰管、呼吸机、简易复苏气囊
6、、心电监护器（SpO2)、麻醉和抢救药品。,第二十四页，共四十八页。,插管诱导(yudo)的药物(1),异丙酚：烷基酚类药品，起效快，失效快，全麻诱导剂量(jling)2.5mg/kg，诱导时间22125秒。单次给药的作用将在510分钟内消失。急诊科、ICU建议给予0.51mg/kg剂量诱导。注意对循环的影响。咪唑安定：剂量0.10.3mg/kg，iv后3060秒起效，615分钟恢复意识。对循环有一定影响。依托米酯：咪唑类衍生物。类似异丙酚剂量：0.3mg/kg。对循环的影响小于异丙酚。氯胺酮：芳香环烷基类静脉麻醉药。同时具有镇痛和催眠作用的药物，剂量：13mg/kg，分离麻醉在15秒内出现，
7、30秒内意识消失。镇痛作用维持约40分钟，睡眠约维持12小时，不适用于急性颅内病变患者。具有升压作用和致幻作用。,第二十五页，共四十八页。,插管诱导(yudo)的药物(2),5.硫喷妥钠：剂量14mg/kg，3060秒起效。不良反应有血压下降、呼吸抑制(yzh)、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。作用维持510min。紫质症、哮喘持续状态者禁用。6.阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。剂量为57mg/kg，2min起效，维持3050min。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，伴有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用，拮抗剂为纳
8、洛酮（Naxolone）。,第二十六页，共四十八页。,第二十七页，共四十八页。,常用(chn yn)的肌松剂,去极化型肌松药：琥珀酰胆碱。非去极化型肌松药：常用的有维库溴铵（ve-curonium Bromide）、泮库溴铵（Pancuronium Bromide）、苯磺阿曲库铵（Atracurium Besilate）。并发症：心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。组胺释放：轻度血压下降(xijing)（苯磺阿曲库铵）。麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。我们常用维库溴铵。拮抗剂：依酚氯铵（Edrophonium Chloride，滕喜
9、龙）、溴新斯的明（Neostigmine Bromide）。,第二十八页，共四十八页。,常用(chn yn)肌松剂的起效和维持时间,琥珀酰胆碱：剂量(jling)0.51mg/kg，药效维持约510分钟。可引起血钾升高、胃内压升高、颅内压升高和肌肉疼痛。维库溴铵：0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射，23min起效，或1.5mg/kg静脉注射，1min起效。,第二十九页，共四十八页。,急诊患者的药物(yow)选择,心跳骤停，
10、GCS评分5分的患者，直接插管。血流动力学稳定，插管难度较低的患者，建议使用异丙酚、咪唑安定。血流动力学不稳定的患者，建议使用咪唑安定、氯胺酮、依托米酯，注意纠正血流动力学不稳定的原因。闭合性颅脑创伤(chungshng)或其他颅内压升高者，建议使用异丙酚、咪唑安定。伴有抽搐或牙关紧闭的病人，建议使用肌松剂。,第三十页，共四十八页。,插管方法(fngf)和步骤（1）,1病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口(rnku)咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。2术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。3左手持咽喉镜，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽
11、喉部后，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，暴露悬壅垂，然后顺舌背将喉镜片深入至舌根，上提喉镜，看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。4看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，使喉镜片前端置于会厌与舌根交汇处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下轻压。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。,第三十一页，共四十八页。,插管方法(fngf)和步骤（2）,5暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好石蜡油），将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时），轻柔地将导管插入，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管。口插管内端到切牙的距离分别为
12、男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。6在气管导管旁放置牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体(qt)进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对导管吹气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。7证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。8用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入5ml-10ml），以不漏气为准。,第三十二页，共四十八页。,上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到(d do)暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,第三十三页，共四十八页。,第三十四页，共四十
13、八页。,用右手拇指推开患者(hunzh)下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者(hunzh)仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,第三十五页，共四十八页。,操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者左手持喉镜(hu jn)顺舌面插入。,第三十六页，共四十八页。,显露(xinl)悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,第三十七页，共四十八页。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上(xingshng)提起镜片，即可显露声门,第三十八页，共四十八页。,LOWER AIRWAY-Larynx
14、,第三十九页，共四十八页。,把气管导管轻轻送入距声门成人45cm，判断(pndun)气管道馆是否在位。,第四十页，共四十八页。,判断(pndun),看导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况(qngkung);听听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测PetCO2,第四十一页，共四十八页。,第四十二页，共四十八页。,真正的压力(yl)控制(PC),第四十三页，共四十八页。,置入牙垫，固定气管导管(dogun)，接呼吸机辅助呼吸,第四十四页，共四十八页。,插管失败的常见(chn jin)原因,操作方法错误。肌肉松弛不完全。解剖结构异常。未预料到的气道阻塞，如呕吐物、
15、血块、异物(yw)。喉、气管的损伤或横断。,第四十五页，共四十八页。,插管失败(shbi)的补救措施,寻找插管失败原因，重新插管；正压面罩通气，直到(zhdo)自主呼吸恢复；拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；使用过渡开放气道技术；环甲膜穿刺或切开；逆行性气管内插管；纤维支气管镜引导气管内插管；经喉罩引导盲插。,第四十六页，共四十八页。,谢谢(xi xie)！,第四十七页，共四十八页。,内容(nirng)总结,经口气管插管术。具有升压作用和致幻作用。琥珀酰胆碱：剂量0.51mg/kg，药效维持约510分钟。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。7证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。看导管是否(sh fu)有气体随呼吸进出。听听诊器听双肺呼吸音，是否(sh fu)对称。检测PetCO2。谢谢,第四十八页，共四十八页。,