1、深静脉置管、临时(ln sh)心脏起搏,施建曦,第一页，共四十一页。,为什么要深静脉(jngmi)穿置管,迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗；使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更稳定、更高浓度发挥作用；监测中心静脉压，指导补液量；血液净化(jnghu)治疗易护理，可快速、足量的采集血液标本；,第二页，共四十一页。,血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压等）需长期静脉营养、静脉输液介入(jir)治疗、紧急心内膜起搏,第三页，共四十一页。,如何(rh)置管,准备(zhnbi)用物：穿刺包、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、穿刺、置导丝、扩张、置管、
2、退导丝、封管、固定。,第四页，共四十一页。,穿刺点锁骨(sug)下静脉,第五页，共四十一页。,体会(thu),锁骨中点、锁骨下缘1cm进针，体形瘦者穿刺点可稍向内一些，体形胖者则反之；针尖(zhn jin)指向胸骨上凹，胸锁骨关节内上方；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨；尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；,第六页，共四十一页。,穿刺(chunc)点颈内静脉,第七页，共四十一页。,颈内静脉(jngmi)穿刺,胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点针尖与冠状面呈(min chn)30针尖朝乳头方向或与矢状面平行
3、,第八页，共四十一页。,穿刺(chunc)点颈内静脉,第九页，共四十一页。,第十页，共四十一页。,颈内静脉(jngmi)穿刺优势,1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿）2.位置浅：平均进针深度2.5cm、易压迫3.可充分使用(shyng)细针盲探穿刺引导4.右颈内静脉与上腔静脉几乎呈一直线,第十一页，共四十一页。,床旁经静脉(jngmi)临时心脏起搏,起搏器的机理-起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有(jyu)一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。,第十二页，共四十一页。,心
4、电生理(shngl),第十三页，共四十一页。,第十四页，共四十一页。,第十五页，共四十一页。,临时性人工心脏起搏适应症,1、治疗(zhlio)性起搏 2、保护性起搏 3、诊断性起搏,第十六页，共四十一页。,1、治疗(zhlio)性起搏,（1）缓慢心律(xn l)，各种原因引起的房室传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。,第十七页，共四十一页。,(2)急性(jxng)心肌梗死,新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效(wxio)或伴
5、有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。,第十八页，共四十一页。,（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发(bngf)尖端扭转型室性心动过速。（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动需行超速抑制治疗。,第十九页，共四十一页。,2、保护性起搏,（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。（4）心律不稳
6、定患者在安置永久性心脏起搏或更换(gnhun)起搏器时。(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。,第二十页，共四十一页。,(6)心脏外科手术(shush),1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。2)治疗性应用：先天性心脏病手术 修补后出现房室传导阻滞或严重(ynzhng)心动过 缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。,第二十一页，共四十一页。,3、诊断(zhndun)性起搏,主要(zhyo)用于临床电生理检查。,第二十二页，共四十一页。,经静脉(j
7、ngmi)心内膜起搏,是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉(jngmi)穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。,第二十三页，共四十一页。,电极(dinj)导管定位与固定,沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固(wng)的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。,第二十四
8、页，共四十一页。,起搏电参数(cnsh)调节,1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分为基本频率。2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流(dinli)3-5mA，电压3-6V。3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值 一般为1-3mV。,第二十五页，共四十一页。,并发症,1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉(jngmi)穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（5%10%）。,第二十六页，共四
9、十一页。,并发症,2、导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新(chngxn)调整电极。3、心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相 关的并发症。4、导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。,第二十七页，共四十一页。,并发症,5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管 退出少许。6、心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置(li
10、zh)时间最 好不超过一周。,第二十八页，共四十一页。,床旁经静脉(jngmi)临时起搏器安装步骤,1、用物准备：临时(ln sh)起搏器 1付 监护仪 1台 起搏电极、6F血管鞘 各1套,第二十九页，共四十一页。,用物准备(zhnbi),5ml、10ml注射器 各1支利多卡因 1支外科手套、口罩、帽子(mo zi)各2付碘伏、封管液 各1瓶缝合包、缝针、缝线 各1个,第三十页，共四十一页。,血管(xugun)鞘,第三十一页，共四十一页。,操作步骤,1、接监护仪作心电监护。2、床边可经左锁骨(sug)下静脉或右侧颈内静脉心内膜起搏。3、以碘伏消毒按深静脉穿刺置管常规,第三十二页，共四十一页。,
11、操作步骤,4、在指引钢丝旁切开皮肤少许，沿指引钢丝插入扩张管和外套血管(xugun)鞘（常用6F）；进锁骨下静脉5、保留外套血管鞘，拔出指引钢丝和扩张管；,第三十三页，共四十一页。,操作步骤,6、拆取电极(dinj)线、检查气囊、套电极(dinj)保护套盘电极(dinj)线，延血管鞘送入电极(dinj)电极(dinj)；,第三十四页，共四十一页。,操作步骤,7、参照心电监护，以出现与电极相关的室早和室速作为电极插到右心室指征；（电极经左锁骨(sug)下静脉穿刺处至右心尖的长度约为35cm，经右侧颈内静脉长度约30 cm。）,第三十五页，共四十一页。,操作步骤,8、调整起搏参数（VV型）：电压1
12、V3V或电流10mA15m，感知灵敏度0.5mV1.0mV,频率超过自身心率(xn l)10次/分左右即可起搏。,第三十六页，共四十一页。,操作步骤,9、通过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号,其后有固定(gdng)的宽大畸形的QRS波群和T波,说明起搏有效。,第三十七页，共四十一页。,操作步骤,10、缝合皮肤,固定(gdng)电极,保护好起搏器正负极连接处,避免脱落。,第三十八页，共四十一页。,围手术(shush)期注意事项,1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而 减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低(jingd)心肌
13、起搏阈值，从而可诱发心室颤动。3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。4、熟悉临时起搏器的应用和注意事项。5、备好抢救药物等，以防起搏器失效。,第三十九页，共四十一页。,谢谢(xi xie)！,第四十页，共四十一页。,内容(nirng)总结,深静脉置管、临时心脏起搏。1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿）。（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。一般(ybn)要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。谢谢,第四十一页，共四十一页。,