1、深静脉(jngmi)置管术,第一页，共九十四页。,概述(i sh),概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房(bngfng)、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,第二页，共九十四页。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马(m m)IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJ
2、V,第三页，共九十四页。,适应证治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养(yngyng)治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,第四页，共九十四页。,监测 a.危重病人抢救和大手术(shush)期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,第五页，共九十四页。,急救 a.放置起搏器电极(dinj)b 急救用药,第六页，共九十四页。,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成(xngchng)穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,第七页，共九十四页。,*颈内静脉穿刺(chunc)置管术*锁骨下静脉
3、穿刺置管术*股静脉穿刺置管术,第八页，共九十四页。,颈内静脉(jngmi)穿刺置管术,第九页，共九十四页。,解剖(jipu)特征,颈内静脉(jngmi):起始于颅底颈静脉(jngmi)孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,第十页，共九十四页。,第十一页，共九十四页。,第十二页，共九十四页。,第十三页，共九十四页。,第十四页，共九十四页。,第十五页，共九十四页。,选择RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉(jngmi
4、)和上腔静脉(jngmi)几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管,第十六页，共九十四页。,穿 刺 法,第十七页，共九十四页。,1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）,第十八页，共九十四页。,前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM
5、中点（即 喉结/甲状软骨(jizhungrung)上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,第十九页，共九十四页。,中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为(zuwi)穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,第二十页，共九十四页。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行(pngxng)，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3
6、cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,第二十一页，共九十四页。,第二十二页，共九十四页。,后路法：定位：SCM外侧缘中、下13交点(jiodin)作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,第二十三页，共九十四页。,第二十四页，共九十四页。,操作方法,物品(wpn)准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药 b.深静脉套管,第二十五页，共九十四页。,体位 a.去枕平卧，头转向(zhunxing)对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1%lid
7、ocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度,第二十六页，共九十四页。,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进(qinjn)，扩管有度 e.置导管,第二十七页，共九十四页。,固定 a.粘贴(zhnti)，缝线 b.皮下潜行,第二十八页，共九十四页。,注意事项,进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适(hsh)，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,第二十九页，共九十四页。,掌握多种进路 a.避免一种
8、进路反复多次穿刺 b.注意病人(bngrn)体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,第三十页，共九十四页。,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视(zhngsh)每一个操作环节，手指堵住针尾,第三十一页，共九十四页。,并发症,1.误穿动脉(dngmi)：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清,第三十二页，共九十四页。,处理：a.立即(lj)拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化
9、、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,第三十三页，共九十四页。,2气胸(q xin)：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓(xingku)畸形，胸膜有粘连,第三十四页，共九十四页。,表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜(xingm)腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,第三十五页，共九十四页。,3气栓：少见(sho jin)，但可致命,原因：a.穿刺置管过程中，只要(zhyo)按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%
10、（100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）,第三十六页，共九十四页。,表现：a.突发(t f)呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,第三十七页，共九十四页。,处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺(chunc)抽气 c.急诊行体外循环,第三十八页，共九十四页。,4心包填塞(tin si)：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏(xnz
11、ng)原有病理性改变,第三十九页，共九十四页。,表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛(tngtng)，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压,第四十页，共九十四页。,预防：a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动(bdng)或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。,第四
12、十一页，共九十四页。,5感染：由于(yuy)引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,第四十二页，共九十四页。,原因：a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织(zzh)损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液,第四十三页，共九十四页。,表现：a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应(fnyng)c.白细胞数增高，血培养确诊 处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,第四十四页，共九十四页。,6神经
13、(shnjng)和淋巴管损伤,原因(yunyn)：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,第四十五页，共九十四页。,概述(i sh),概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供(tgng)直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,第四十六页，共九十四页。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder
14、首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍(jisho)监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,第四十七页，共九十四页。,适应证治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量(dling)、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,第四十八页，共九十四页。,监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查(jinch)明确诊断,第四十九页，共九十四页。,急救 a.放置
15、起搏器电极(dinj)b 急救用药,第五十页，共九十四页。,禁忌证,广泛上腔静脉(jngmi)系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,第五十一页，共九十四页。,*颈内静脉(jngmi)穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术,第五十二页，共九十四页。,预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精(jijng)涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力,第五十三页，共九十四页。,锁骨(sug)下静脉穿刺
16、置管术,第五十四页，共九十四页。,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期(chngq)留管或用于大静脉营养。,第五十五页，共九十四页。,锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方(qinfng)为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,第五十六页，共九十四页。,第五十七页，共九十四页。,锁骨(sug)下静脉穿刺方法,锁骨(sug)下径路 锁骨上径路,第五十八页，共九十四页。,穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际(f j)，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,第五十九页，共九十四页。,第六十页，共九十四页。