1、癌痛规范化治疗(zhlio)病例分享,第一页，共四十一页。,规范化地滴定,规范化地评价(pngji)和处理副反应,规范化地处理(chl)爆发痛,第二页，共四十一页。,基本(jbn)资料,黄*，女，28岁，已婚，农民，安徽人。入院(r yun)时间：2013-1-29 主诉：壶腹部癌术后近2年，右腹胀痛半月余。,第三页，共四十一页。,病史(bn sh)资料,2011.2.16因“体检(tjin)发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗2012.9复查CT：右肝、双肺、纵膈转移 替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常2012.12停药,第四页，
2、共四十一页。,入院(r yun)情况：,KPS评分70分全身体表未及肿大淋巴结，心肺听诊无殊，腹平软，右腹压痛+，无反跳痛，无肌紧张(jnzhng)，移动性浊音阴性，双下肢不肿,第五页，共四十一页。,疼痛(tngtng)情况：,2013.1（入院(r yun)前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，门诊口服氨酚羟考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上(yshng)不适用,非甾体类抗炎药注意副反应及极限量,如何准确评分？,第六页，共四十一页。,无痛,疼痛影响(yngxing)睡眠,无法(wf)入睡,剧痛(j tn),中度,第七页，共四十一页。,NRS评分(png fn
3、)：,如何(rh)评估4分这个关键点？,影响(yngxing)睡眠！,非甾体类消炎药无效！,患者主动索取止痛药！,第八页，共四十一页。,面部(min b)表情评分量表,第九页，共四十一页。,疼痛(tngtng)情况：,2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，门诊口服氨酚羟考酮1片 q6h控制(kngzh)欠佳,NRS4分及以上(yshng)不适用,复方制剂，非甾体类抗炎药注意副反应及极限量,如何准确评分？,第十页，共四十一页。,第十一页，共四十一页。,WHO三阶梯镇痛(zhn tn)的变化,中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接(zhji)使用强阿片
4、类药物,淡化(dn hu)二阶梯,第十二页，共四十一页。,WHO三阶梯镇痛(zhn tn)的变化,一阶梯(jit)药物无效的轻度癌痛,有第一(dy)阶梯使用禁忌证的轻度癌痛,三阶梯药物,第十三页，共四十一页。,非甾体抗炎药不良反应,血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成(shn chn)，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致
5、肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,第十四页，共四十一页。,2012 EAPC阿片类药物(yow)指南,第十五页，共四十一页。,入院(r yun)时疼痛情况评估：,右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心(xn)呕吐，肛门有排气排便,8小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态）知情同意(tngy)制度宣教个体化治疗,排除肠梗阻！,第十六页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定：,目的？充分迅速的控制疼痛 重度疼痛应在24小时内得到缓解 确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量(jling)，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用,第
6、十七页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定适应症：,1.慢性(mn xng)癌痛中重度，从未使用阿片类药物控制疼痛2.慢性癌痛中重度已使用阿片类药物但疼痛控制不佳,NRS4分,第十八页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定禁忌症：,阿片药物过敏或有滥用史恶液质颅内高压可能导致中枢性呼吸抑制麻痹性或机械性肠梗阻肝肾功能障碍（高于2倍正常值）慢性呼吸功能(gngnng)不全颅内肿瘤,第十九页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定方法：,1.按时(nsh)给药2.按需给药（个体化！）3.奥施康定中国版,第二十页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定：,2013.1.7 入院(r yun)后予停氨酚
7、羟考酮片，12:34患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法）,第二十一页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定：,第二十二页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定,滴定期间(qjin)常见副反应评价：,1.8 12:34滴定结束，24小时共用(n yn)相当于口服即释吗啡146mg,奥施康定片40mg q12h,滴定期间患者感头昏，恶心，无呕吐，无皮疹，无谵妄及思睡，无便秘，已备通便药，胃复安片口服对症处理,第二十三页，共四十一页。,吗啡(ma fi)滴定：,滴定中的评价(pngji),什么时候(sh hou
8、)开始滴定？,用什么药滴定？,NRS4分,1.注意当前有效剂量的确定！2.注意副反应的评价！,即释吗啡针剂、片剂、奥施康定,第二十四页，共四十一页。,奥施康定的优势(yush),第二十五页，共四十一页。,内脏(nizng)痛和受体,第二十六页，共四十一页。,奥施康定对内脏(nizng)痛优于吗啡,第二十七页，共四十一页。,治疗(zhlio)评估,2013.1.13：患者口服奥施康定片40mg q12h，上腹胀痛NRS：1分，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐(u t)，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症处理,滴定后3天评估(pn)！动态原则！,第二十八页，共四十一页。,后续(hux)治疗：,1.
9、替吉奥胶囊 60mg po bid d1-142.支持(zhch)对症处理,第二十九页，共四十一页。,爆发(bof)痛,已经相对稳定的持续控制的基础(jch)（背景）疼痛患者，短暂的疼痛强度增强的感受,第三十页，共四十一页。,2013NCCN成人(chng rn)癌痛指南：,第三十一页，共四十一页。,爆发(bof)痛,强度上是中-重度疼痛(tngtng)（NRS4分）！即释吗啡解救！（不使用曲马多、强痛定）,第三十二页，共四十一页。,爆发(bof)痛：,第一次爆发(bof)痛：前24h吗啡总量（10%20%）,第二次爆发痛：（前24h吗啡(ma fi)总量第一次解救量）（10%20%）,第三次
10、爆发痛：（前24h吗啡总量前两次解救量）（10%20%）,24h内发生三次以上爆发痛：前24h长效吗啡总量前24h爆发痛时所有吗啡的用量,第三十三页，共四十一页。,爆发(bof)痛处理,连续(linx)3天每天1个爆发痛！,调整(tiozhng)剂量吗？,第三十四页，共四十一页。,爆发(bof)痛处理,调整剂量(jling)！根据NRS评分调整，加量50%！,奥施康定片60mg q12h,第三十五页，共四十一页。,治疗(zhlio)评估,2013.1.22：患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛，NRS：1分，胃纳一般，有恶心，无呕吐，无便秘(bin m)，无思睡，无皮疹及皮肤瘙痒,
11、3天内或达到稳态时再次全面(qunmin)评估动态评估：2次/月,第三十六页，共四十一页。,病情(bngqng)变化,2013.1.24 患者恶心明显，口服奥施康定片1小时后9:00左右出现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），无发热，无思睡及谵妄，无皮肤(p f)瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映 10:30上腹部胀痛NRS：5分，吗啡针10mg皮下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐 11:10补服药物（奥施康定60mg）,此时不必(bb)考虑阿片药物转换！,第三十七页，共四十一页。,治疗(zhlio)评估：,2013.1.27：患者口服奥施康定片60m
12、g q12h，上腹部胀痛NRS：1分，服药后有轻度(qn d)恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒 KPS：70分病情稳定，带药出院随访,第三十八页，共四十一页。,癌痛病历检查(jinch)要点,1.滴定记录及日常病程(bngchng)记录书写：2.副反应观察、记录、处理：3.医、护记录一致性：4.BPI表格使用：5.出院带药：15天！,动态(dngti)评估：90%规范诊疗：治疗有效率75%，规范化诊疗率80%,第三十九页，共四十一页。,谢谢(xi xie),第四十页，共四十一页。,内容(nirng)总结,癌痛规范化治疗病例分享。2012.9复查CT：右肝、双肺、纵膈转移。中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接使用强阿片类药物。前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血。前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。8小时(xiosh)内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态）。即释吗啡针剂、片剂、奥施康定。（不使用曲马多、强痛定）。1.滴定记录及日常病程记录书写：,第四十一页，共四十一页。,