1、重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗(zhlio)指南（中华医学会重症医学分会）,杨毅东南大学医学院附属(fsh)中大医院ICU,第一页，共四十三页。,内容提要(ni rn t yo),抗真菌治疗(zhlio),临床(ln chun)诊断,ICU真菌感染的特点,第二页，共四十三页。,Invasive fungal disease,Haematological malignancyAllogeneic HSCT,Transplant,Pat at risk of developing IFD,HIV,第三页，共四十三页。,Hi Bud!,Hi pal!,Opportunity knocks!,The
2、 main players,From Donnelly JP,第四页，共四十三页。,1.SEC 1996-1998 Yeast fungi(candida):91.4%C albicans 40%C tropicalis 60%Mould fungi:5.9%2.PUMCH 1950-1990Biopsy:Yeast fungi:15%Mould fungi:85%,真菌(zhnjn)感染菌株,A prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patsNew occurrence of invasive mycosisFungal c
3、olonization:64%Candida species 56%Aspergillus 4%,Intensive Care Med,1997,23,317,第五页，共四十三页。,Pathogenesisinvasive Candida infections,Most systemic infections with Candida albicans are caused by endogenous organisms via translocation from the gastrointestinal tract or by sequential spread from other bo
4、dy sitesApparent outbreaks of infection have been reported,raising the possibility of horizontal transmissionAverage of 39%of surgical ICU staff were found to carry Candida speciesInfection control measures may be valuable,From 34th ICAAC,Orlando,Florida,第六页，共四十三页。,ICU患者念珠(ninzh)菌血症的高危因素,10年(1990-20
5、00)的回顾性荟萃(hucu)分析,患者(hunzh)比例(%),Charles PE et al.Intensive Care Med.2003;29:2162-2169.,第七页，共四十三页。,念珠菌感染(gnrn)的预后-高死亡率,Edmond MB,Wallace SE,McClish DK,Pfaller MA,Jones RN,Wenzel RP Clin Infect Dis 1999;29:239-244.,49家美国(mi u)医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究,第八页，共四十三页。,Epidemiology of Invasive Aspergillosis Pr
6、ospective Survey in France(1994-1999),Hospital locations of 621 proven(n=115)or probable(n=506)cases,63%,4%,6%,15%,12%,Haematological wards,Miscellaneous wards(including Internal medicine/Respiratory units),Infectious disease wards,Immunological units,ICU,Overall crude mortality=63%(375/598),Adapted
7、 from Cornet M et al.,第九页，共四十三页。,Invasive Aspergillosis in Critically Ill Pats without Malignancy,1,850 pats in a medical ICU127例确诊(quzhn)/临床诊断曲霉菌病Microbiological or histopathologic evidence of infection with Aspergillus:6.9%Aspergillus fumigatus:96%Aspergillus niger:3 isolateAspergillus flavus:1 is
8、olate,Am J Respir Crit Care Med,2004,170:621,7%,第十页，共四十三页。,Crude Mortality for Invasive Aspergillosis,86%(109/127),69%,100%(38/38),48%,80%(71/89),Pats with malignancy,Case fatality rate(%),Overall,Predicted Mby SAPS II,ICU mortality,Predicted Mby SAPS II,ICU mortality,Pats without malignancy,Am J Re
9、spir Crit Care Med,2004,170:621,第十一页，共四十三页。,ICU患者侵袭性真菌(zhnjn)感染的高危因素,第十二页，共四十三页。,内容提要(ni rn t yo),抗真菌治疗(zhlio),临床(ln chun)诊断,ICU真菌感染的特点,第十三页，共四十三页。,Defining invasive fungal disease,组织(zzh)病理学仍是诊断的“金标准”,第十四页，共四十三页。,诊断(zhndun)的三个层次,第十五页，共四十三页。,1、深部组织感染2、真菌血症3、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量(d
10、ngling)培养菌落15CFU/mL,或定量(dngling)培养菌落计数102 CFU/mL且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。,确 诊,第十六页，共四十三页。,临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重(shungchng)感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原性危险因素临床表现影像学实验室检查,诊 断 困 难,第十七页，共四十三页。,重症患者IFI的诊治(zhnzh)流程,第十八页，共四十三页。,治疗(zhlio)面临的困境,What？菌种？药物(yow
11、)？,When？我们应该(ynggi)在何时开始治疗?,第十九页，共四十三页。,最好扼杀(sh)在摇篮中,第二十页，共四十三页。,内容提要(ni rn t yo),抗真菌治疗(zhlio),临床(ln chun)诊断,ICU真菌感染的特点,第二十一页，共四十三页。,重症患者IFI的一般(ybn)预防,积极进行原发病治疗 尽可能保护解剖生理屏障 减少(jinsho)不必要的侵入性操作 已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整 例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养等。加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。,第
12、二十二页，共四十三页。,严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。在医院消除所有环境来源，对病房、仪器等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。加强(jiqing)病房的通风，高效粒子空气过滤器（HEPA）和层流（LAF）。需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。,重症患者IFI的一般(ybn)预防,第二十三页，共四十三页。,推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进 行原发病治疗，尽可能保护并早 期恢复解剖生理(shngl)屏障。(E级)推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对 ICU环
13、境的监控(E级),第二十四页，共四十三页。,重症患者(hunzh)IFI的靶向预防,推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患 者应该进行抗真菌药物预防(yfng)治疗。(A级),推荐意见4：对于ICU中无免疫功能抑制的 患者一般不进行抗真菌药物(yow)预 防治疗。(C级),靶向预防治疗对于粒缺、移植的患者意义重大,Rex JH,Clinical Infectious Diseases.2001;32:1191-200.,第二十五页，共四十三页。,预防性抗真菌治疗(zhlio),一般不主张预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗盲目性大、费用高，增加耐药性但具有IFI危险因素(yn s)的ICU重患可应考
14、虑具有高危因素的器官移植的危重患者接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者具有高危因素的粒细胞缺乏患者高危的HIV患者,第二十六页，共四十三页。,1.HIV感染，伴有念珠菌定植2.有高危因素的粒缺患者 因急性髓性白血病接受正规化疗;异基因或高危自体骨髓移植者：在接受免疫抑制治疗的肿瘤患者，为避免感染复发而进行预防是必要的3.实体器官移植 肝移植伴有2个以上危险因素 再次移植、行胆囊-空肠造口、术中输血40u、Cr2mg/dl、移植后3天内出现真菌(zhnjn)定植;心脏移植有高危IA因素的 再手术、CMV感染、移植后透析、之前2月有 IA史 其他器官 如：胰腺（有研究指出，预防性应用Flu400mg，7
15、天，感染率10%降至6%且移植物存活率增加，患者生存率提高）,体现(txin)靶向预防治疗价值的患者,第二十七页，共四十三页。,预防性抗真菌治疗(zhlio),Crit Care Med 2006;34:12161224,Study Selection:RCT using azoles as antifungal prophylaxis vs.placebo were included in the study(in high-risk surgical ICU pats),The prophylactic use of azoles in high-risk surgical ICU pat
16、s is associated with a reduction of fungal infections,But not in all-cause mortality,第二十八页，共四十三页。,经验性治疗(zhlio),对象:拟诊IFI的患者 争论多、难掌握、很重要高危,临床表现,但没有真菌感染证据一旦IFI，病情危重和高死亡率,经验治疗地位重要存在高危因素的病人在进入危险期时开始长时间、严重(ynzhng)的粒缺持续不明原因的发热，广谱抗生素无效或起初有效但3-7d后再发热侵袭性真菌感染不能被排除,第二十九页，共四十三页。,抢先(qing xin)治疗,对象:临床诊断IFI的患者高危患者连续监测:每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌(zhnjn)培养及真菌(zhnjn)抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌(zhnjn)治疗 药物选择可参考所检测到的真菌种类而定 治疗应足量、足疗程，以免复发,第三十页，共四十三页。,意义:尽可能降低(jingd)不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低(jingd)真菌耐药及医疗花费增加 前提:临床医生的警觉性及实验室诊断技术进步 G