1、第三章 外科病人的体液(ty)失调,外总手术学教研室王汉群,第一页，共七十一页。,外科病人的体液(ty)失调,第一节 概述第二节 体液代谢的失调(shtio)第三节 酸碱平衡的失调,第二页，共七十一页。,第一节 概述(i sh),一、体液的分布(fnb)二、体液平衡一水平衡二电解质的分布、摄入与排出三酸碱平衡,第三页，共七十一页。,体液(ty)的分布,细胞内液 功能性细胞外液体液(ty)组织液 细胞外液 无功能性细胞外液 血浆,第四页，共七十一页。,体液(ty)平衡,水平衡电解质的分布、摄入和排出(pi ch)酸碱平衡,第五页，共七十一页。,水平衡,正常情况下人体(rnt)每日摄入和排出的水量
2、保持平衡,第六页，共七十一页。,电解质的分布(fnb)、摄入和排出,第七页，共七十一页。,酸碱平衡(pnghng),正常人血液PH值维持在7.35-7.45之间，人体的酸碱平衡主要由血液的缓冲系统、肺的调节、肾脏(shnzng)的调节来维持。血液缓冲系统以HCO3-/H2CO3为主。HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 肾脏调节 肺脏调节,第八页，共七十一页。,第二节 体液代谢(dixi)的失调,一、水和钠的代谢紊乱(wnlun)二、体内钾的异常三、体内钙的异常四、体内镁的异常五、体内磷的异常,第九页，共七十一页。,一、水和钠的代谢(dixi)紊乱,一等渗性缺水(qu shu)二低渗
3、性缺水三高渗性缺水,第十页，共七十一页。,等渗性缺水(qu shu),定义(dngy)病因临床表现诊断治疗,第十一页，共七十一页。,定义(dngy),等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生(fshng)，水和钠成比例地丧失，血清钠保持在正常范围（135-150mmol/L)，细胞外液的渗透压也可保持正常。,第十二页，共七十一页。,病因(bngyn),消化液的急性丧失(sngsh)体液丧失在感染区或软组织内,第十三页，共七十一页。,临床表现,缺水症状：尿少，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛低钠症状：厌食，恶心，软弱无力血容量不足症状：体液丧失达体重的5%，既可出现脉搏(m
4、ib)细速、肢端湿冷，血压不稳或下降。当体液丧失达6%-7%时，有更严重的休克表现代谢性酸中毒,第十四页，共七十一页。,第十五页，共七十一页。,第十六页，共七十一页。,诊断(zhndun),病史临床表现实验室检查：1）、血液浓缩。红细胞记数、血红蛋白(xuhng dnbi)量和血细胞比容均增高。2）、血清钠和氯离子等一般无变化。,第十七页，共七十一页。,治疗(zhlio),原发病治疗，消除病因。补充血容量。1）补液种类：平衡盐液或等渗盐水 2）补液量。a、血容量不足，体重(tzhng)5%b、无血容量不足，体重5%1/2-2/3注意低钾血症的发生。,第十八页，共七十一页。,常见(chn jin
5、)溶液渗透压,常见溶液(rngy)渗透压分类,第十九页，共七十一页。,第二十页，共七十一页。,第二十一页，共七十一页。,低渗性缺水(qu shu),定义病因临床表现诊断(zhndun)治疗,第二十二页，共七十一页。,定义(dngy),低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠虽同时丧失，但失钠多于缺水，血清(xuqng)钠低于正常范围（135mmol/L)，细胞外液呈低渗状态。,第二十三页，共七十一页。,病因(bngyn),胃肠道消化液持续丧失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂未注意补给(b j)适量钠盐等渗性缺水治疗时补充水分过多,第二十四页，共七十一页。,临床表现,低渗性缺水临床表现随缺钠程度而
6、不同，分为：1）轻度缺钠。血清钠在130-135mmol/L之间。常有疲乏、头晕，手足麻木，尿钠减少。2）中度(zhn d)缺钠。血清钠在120-130mmol/L之间。除上述症状，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。3）重度缺钠。血清钠在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常有休克。,第二十五页，共七十一页。,诊断(zhndun),病史临床表现实验室检查：1）血液浓缩。红细胞记数、血红蛋白量和血细胞比容均增高。2）血清钠测定(cdng)：血清钠低于135mmol/L，表明有低
7、钠血症。3）尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-常明显减少。,第二十六页，共七十一页。,治疗(zhlio),积极治疗致病原因。补充血容量、纠正低渗状态。1）低渗性缺水补钠量可按下列公式计算。需补钠量（mmol/L）=血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）体重（Kg)0.6（女性0.5）2）重度缺钠出现休克者，应先补充血容量。然后可静滴高渗盐水200-300ml，尽快纠正血钠过低。以后根据病情及血钠浓度再决定是否继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。3）尿量达到40ml/小时(xiosh)，要注意钾盐的补充。,第二十七页，共七十一页。,高渗性缺水(qu shu),定义病
8、因(bngyn)临床表现诊断治疗,第二十八页，共七十一页。,定义(dngy),高渗性缺水又称原发性缺水。虽然水和钠同时丧失(sngsh)，但缺水更多，故血清钠高于正常范围（150 mmol/L），细胞外液的渗透压升高。,第二十九页，共七十一页。,病因(bngyn),摄入水分不够(bgu)水分丧失过多,第三十页，共七十一页。,临床表现,随缺水程度不同，症状不同。1）轻度缺水。缺水量为体重的2%-4%，除口渴外，无其他症状。2）中度缺水。缺水量为体重的4%-6%。极度口渴，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安。3）重度缺水。缺水量超过(chogu)体重的6%。出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏
9、迷。,第三十一页，共七十一页。,第三十二页，共七十一页。,诊断(zhndun),病史临床表现实验室检查：1）血液浓缩。红细胞记数、血红蛋白量和血细胞比容均增高。2）血清钠升高(shn o)，在150 mmol/L以上。3）尿液检查：尿比重升高。,第三十三页，共七十一页。,治疗(zhlio),去除病因。补液 1）种类。5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。2）量的估计。a、根据(gnj)临床表现估计丧失水量占体重的百分比。b、根据Na+计算。补水量（ml)=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）体重（Kg)4,第三十四页，共七十一页。,二、体内(t ni)钾的异常,低钾血症高钾血
10、症,第三十五页，共七十一页。,低钾血症,定义病因(bngyn)临床表现诊断治疗,第三十六页，共七十一页。,定义(dngy),血清钾的正常(zhngchng)浓度为3.5-5.5mmol/L，血清钾浓度低于3.5 mmol/L，即为低钾血症。,第三十七页，共七十一页。,病因(bngyn),钾的摄入不足(bz)钾的排出过多钾的分布异常,第三十八页，共七十一页。,临床表现,神经肌肉系统。肌无力是最早表现，还可有软瘫、腱反射减退或消失。胃肠道症状。有口苦、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累(shu li)。主要表现为传导阻滞和节律异常。典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后
11、出现ST段降低、QT间期延长和U波。代谢性碱中毒,第三十九页，共七十一页。,诊断(zhndun),病史(bn sh)临床表现检查 1）血清钾低于3.5 mmol/L。2）心电图改变。,第四十页，共七十一页。,治疗(zhlio),治疗(zhlio)原则补钾的量补钾注意事项,第四十一页，共七十一页。,治疗(zhlio)原则,治疗(zhlio)原发病用氯化钾补钾。能口服尽量口服，不能口服采取静滴。不要求1-2天完全纠正低钾状况。,第四十二页，共七十一页。,补钾的量,氯化钾生理(shngl)需要量为3-4g/日，轻度低钾者4-5 g/日，重度低钾者6-8 g/日（含生理(shngl)需要量）,第四十三
12、页，共七十一页。,补钾注意事项,严禁静脉(jngmi)推钾。一般总量小于8 g/日浓度小于0.3%滴速小于80滴/分见尿补钾。成人尿量40ml/h后才可补钾。,第四十四页，共七十一页。,高钾血症,定义(dngy)病因临床表现诊断治疗,第四十五页，共七十一页。,定义(dngy),血清(xuqng)钾浓度大于5.5 mmol/L，即为高钾血症。,第四十六页，共七十一页。,病因(bngyn),进入(jnr)体内或血液的钾太多。肾排钾功能减退。分布异常（细胞内钾移出）。,第四十七页，共七十一页。,临床表现,轻度增加时，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症时，可有：1）微循环障碍。如皮肤
13、苍白、发冷、青紫、低血压等。2）心脏受累，常有心动过缓或心律不齐。最危险可致心博骤停。典型(dinxng)心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。,第四十八页，共七十一页。,诊断(zhndun),病因临床表现检查(jinch)1）血钾测定，血钾超过5.5 mmol/L。2）心电图检查。,第四十九页，共七十一页。,治疗(zhlio),停用一切含钾药物或溶液。降低血清钾浓度。1）促使钾进入细胞内。2）口服阳离子交换树脂 3）透析疗法对抗(dukng)心律失常。钙对钾有对抗(dukng)作用，故静注10%葡萄糖酸钙20ml，能缓解钾对心肌的毒性作用。,第五十页，共七十
14、一页。,第三节 酸碱平衡(pnghng)的失调,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸(hx)性酸中毒呼吸性碱中毒,第五十一页，共七十一页。,代谢性酸中毒,定义病因临床表现诊断(zhndun)治疗,第五十二页，共七十一页。,定义(dngy),临床上最常见的酸碱失调，由于酸性物质积聚(jj)或产生过多，或体内HCO3-减少所致。,第五十三页，共七十一页。,病因(bngyn),碱性物质(wzh)丢失过多酸性物质过多肾功能不全,第五十四页，共七十一页。,临床表现,轻度可无明显症状重症病人可有疲乏、头昏、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸深而快。其他面色(mins)潮红、心律加快等。,第五十五页，共七
15、十一页。,诊断(zhndun),病史(bn sh)临床表现血气分析,第五十六页，共七十一页。,治疗(zhlio),病因(bngyn)治疗纠正缺水和电解质失衡 补碱。常用的碱性药物为碳酸氢钠。,第五十七页，共七十一页。,代谢性碱中毒,定义病因临床表现诊断(zhndun)治疗,第五十八页，共七十一页。,定义(dngy),体内(t ni)氢离子丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。,第五十九页，共七十一页。,病因(bngyn),胃液丢失过多碱性物质(wzh)摄入过多缺钾利尿剂的作用,第六十页，共七十一页。,临床表现,一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱等。严
16、重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生(fshng)昏迷。,第六十一页，共七十一页。,诊断(zhndun),病史(bn sh)临床表现血气分析,第六十二页，共七十一页。,治疗(zhlio),原发病的积极治疗纠正(jizhng)低钾严重碱中毒补酸,第六十三页，共七十一页。,呼吸(hx)性酸中毒,定义病因(bngyn)临床表现诊断治疗,第六十四页，共七十一页。,定义(dngy),呼吸性酸中毒是指肺泡通气或换气功能(gngnng)减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2，引起高碳酸血症。,第六十五页，共七十一页。,病因(bngyn),各种原因影响呼吸，致通气不足，或肺换气功能障碍、肺泡通气灌流(un li)比例失调。,第六十六页，共七十一页。,临床表现,可有胸闷、呼吸困难、躁动不安，因缺氧可有头痛、紫绀。随酸中毒加重，可有血压下降、谵妄、昏迷(hnm)等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停,第六十七页，共七十一页。,诊断(zhndun),病史(bn sh)临床表现血气分析,第六十八页，共七十一页。,治疗(zhlio),尽快治疗原发病因，积极改善病人(bngrn)通气功能。,第六