1、第二节 常见(chn jin)症状问诊,第一页，共六十二页。,三、水 肿,第二页，共六十二页。,内 容,一、概念二、发生机制三、病因(bngyn)、临床表现四、问诊要点五、相关护理诊断与合作性问题,第三页，共六十二页。,内 容,病人,男性,45岁，有慢性肾炎病史10年，半年前晨起出现眼睑和颜面水肿，近日水肿发展至全身，皮肤紧张发亮，出现水泡，尿量减少，500-600ML/天，入睡困难。1、什么是水肿？引起该患者水肿的原因是什么？2、该病人水肿的特点是什么？3、对于(duy)该病人重点收集的资料有哪些？列出问诊的要点？,第四页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),概 念,-过多液体在组织间
2、隙积聚致使全身或局部皮肤紧张发亮(f lin)，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出。,第五页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),分 类,第六页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),分类(fn li),第七页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),分类(fn li),第八页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),发生(fshng)机制,血管内外体液交换失衡 毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭 毛细血管通透性增高：局部(jb)炎症或过敏 血浆胶体渗透压降低：继发于低蛋白血症。慢性肾炎、肾病综合征 淋巴回流受阻：丝虫病,第九页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),发
3、生(fshng)机制,体内(t ni)外液体交换失衡 肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增强会导致肾脏排水和排钠减少,钠与水的潴留引起水肿,第十页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,1.心源性水肿病因(bngyn)：主要是右心衰的表现,导致体循环静脉淤血,右心衰,右心房内压力升高而影响静脉回流，静脉血无法入心,静脉压增高,第十一页，共六十二页。,第十二页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿(shuzhng)对称性、凹陷性水肿,第十三页，共六十二页。,三、
4、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,1.心源性水肿(shuzhng),伴右心衰临床表现 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉回流征阳性 严重者可出现：胸水、腹水、心包积液,压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升,第十四页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,2.肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病 机制:肾排钠水减少(jinsho)钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高 水肿基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。,第十五页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,肾性水
5、肿特点：发生在组织疏松部位 晨起时眼睑与颜面水肿 全身水肿（下行性水肿）常有尿改变 高血压、肾功能损害(snhi)表现,第十六页，共六十二页。,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体(qunt)征 如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高,第十七页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,3.肝源性水肿病因：见于(jiny)失代偿期肝硬化,肝脏合成
6、血浆蛋白的能力降低,首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢无常水肿,最后形成顽固性腹水。,第十八页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,常伴有:肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng),第十九页，共六十二页。,肝掌：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的代谢灭活功能发生不同程度(chngd)的障碍，雌激素在体内累积，刺激毛细动脉充血、扩张。双手手掌两侧的大、小鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常,第二十页，共六十二页。,蜘蛛痣(spider angioma)由支央小动脉及许多向外细小
7、血管形成形状蜘蛛(zh zh)而得名。蜘蛛痣大小不一，大者直径可达1.5cm，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动，肉眼可见痣体周围的毛细血管扩张，呈放射状排列。须与遗传性出血性毛细血管扩张症鉴别。后者的毛细血管扩张呈斑状、点状或线状，无搏动现象。,第二十一页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,4.营养不良性水肿(shuzhng)病因:慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人,第二十二页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,重度烧伤(shoshng)：低蛋白血症,第二十三页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bng
8、yn)与临床表现,水肿(shuzhng)机制:低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点:常有消瘦、体重减轻 常从足部开始逐渐蔓延全身,第二十四页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,5.其他原因的全身性水肿(1)黏液性水肿:黏液性水肿是由甲低导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白(cngbi)或蜡黄色，由粘多糖沉积所致,第二十五页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,特点:全身性浮肿 非凹陷性水肿(shuzhng)有特征性的面部表现为：表情淡漠、呆板，面及眼睑水肿，鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红，发音
9、喋喋不清，言语缓慢费力。,第二十六页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,(2)经前期紧张综合征 特点(tdin):为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿，可伴乳房胀痛和盆腔沉重感,月经后渐消退。,第二十七页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,(3)药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗(zhlio)中，与水钠潴留有关。双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失。,第二十八页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,(
10、4)特发性水肿 特发性水肿的定义:指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。临床上发现不少中年妇女颜面和四肢(szh)出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。,第二十九页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位(t wi)的反应异常有关。主要表现在：身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。,第三十页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,立卧位试验(shyn)清晨空腹饮水
11、1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。第一天取立位(不能坐)四小时，第二天取去枕平卧位四小时，若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50以上，则符合本病。,第三十一页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,水肿分度 轻度:仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷(xi xin)，平复较快。,第三十二页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,中度 全身组织(zzh)均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢.重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿
12、,第三十三页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,(二)局部性水肿 1.机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿 2.见于(jiny)炎症 血栓 创伤 过敏,第三十四页，共六十二页。,上腔静脉综合征:主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛(gungfn)的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。,第三十五页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,(三)水肿对病人的影响1、体重增加，尿量减少2、皮肤溃疡，继发感染3、前负荷增加(zngji)，脉搏增快，血压增高4、呼吸
13、困难（急性肺水肿），运动功能减退,第三十六页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),病因(bngyn)与临床表现,(三)水肿(shuzhng)对病人的影响,前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷就是前负荷。,后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。,前负荷增加 心排量增多 急性肺水肿,第三十七页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),问诊要点(yodin),1、水肿的临床表现特点 发生时间 首发(shu f)部位 发展顺序 水肿性质 加重和减轻因素,第三十八页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),问诊要点(yodin),2、有
14、无与水肿发生有关的疾病史或用药史有无心脏、肾脏(shnzng)、肝脏、内分泌等疾病3、水肿对病人的影响体重、皮肤、血压、呼吸等改变4、诊断、治疗护理经过,第三十九页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),护理(hl)诊断,1、体液过多 与右心功能不全所致钠水潴留有关2、皮肤完整性受损 与水肿所致组织、细胞营养不良有关3、活动无耐力(nai l)与心功能不全有关4、潜在并发症：急性肺水肿,第四十页，共六十二页。,三、水肿(shuzhng),作业与思考一、名词解释 1.水肿(shuzhng):2.凹陷性水肿3.非凹陷性水肿,第四十一页，共六十二页。,四、脱 水,第四十二页，共六十二页。,内 容
15、,一、概念二、病因三、发生机制(jzh)、临床表现四、问诊要点五、相关护理诊断与合作性问题,第四十三页，共六十二页。,四、脱 水,概 念,-是指体液丢失致体液容量不足，从而(cng r)引起细胞外液明显减少的现象。,根据血钠浓度和血浆(xujing)渗透压的不同，分：高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,第四十四页，共六十二页。,四、脱 水,高渗性脱水(tu shu)：失水多于失钠，血清钠的浓度150mmol/L，血浆渗透压 310mOsm/L,病因(bngyn)-高渗性脱水,第四十五页，共六十二页。,四、脱 水,病因(bngyn)-高渗性脱水,第四十六页，共六十二页。,四、脱 水,低渗性脱水：
16、失钠多于失水，血清钠的浓度(nngd)130mmol/L,血浆渗透压 280mOsm/L,病因(bngyn)-低渗性脱水,第四十七页，共六十二页。,四、脱 水,病因(bngyn)-低渗性脱水,原因(前提：大量体液丢失(dis)后，只补水),第四十八页，共六十二页。,四、脱 水,病因(bngyn)-低渗性脱水,钠平衡(pnghng)调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排,肾外丢失(dis),经肾丢失,消化道皮肤,长期利尿Addison病原发性慢性肾上腺皮质功能减退症急性肾衰竭多尿期,第四十九页，共六十二页。,四、脱 水,等渗性脱水：水和钠成比例的丧失，细胞(xbo)外液呈等渗状态，血清钠的浓度130-145mmol/L,血浆渗透压 280-310mOsm/L,病因(bngyn)-等渗性脱水,第五十页，共六十二页。,四、脱 水,临床表现-高渗性脱水(tu shu),因失水多于失钠，细胞外容量(rngling)减少明显，渗透压增高（高渗）刺激ADH水的重吸收尿,-刺激口渴中枢(zhngsh)-引起口渴,第五十一页，共六十二页。,四、脱 水,临床表现-高渗性脱水(tu shu),继续缺水(qu s