1、第五章胆碱受体激动(jdng)药和阻断药,第一页，共七十页。,本章(bn zhn)教学要求,掌握毛果芸香碱药理作用及治疗青光眼和虹膜炎的机制。掌握新斯的明的药理作用和应用(yngyng)掌握阿托品的药理作用、临床用途、不良反应。掌握有机磷酸酯类的中毒机制和解救办法。熟悉毛果芸香碱临床上主要应用于治疗青光眼的方法。了解乙酰胆碱的M、N样作用。,第二页，共七十页。,包括(boku),胆碱酯酶抑制药（激动(jdng)）胆碱酯酶复活药（抑制）,直接(zhji)作用,间接作用,直接激动胆碱受体直接阻断胆碱受体,第三页，共七十页。,第四页，共七十页。,第一节 胆碱受体激动(jdng)药,一、M、N胆碱受体
2、激动剂：代表(dibio)：乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)二、M胆碱受体激动剂:代表：毛果芸香碱（pilocarpine）三、N胆碱受体激动剂：烟碱,第五页，共七十页。,M、N受体分布图,第六页，共七十页。,M胆碱受体激动剂,毛果芸香(ynxing)碱(pilocarpine,匹罗卡品),毛果芸香碱,第七页，共七十页。,药理作用 选择性激动M受体，对眼睛、腺体作用明显(mngxin)。（一）眼睛：1）瞳孔缩小。兴奋M受体瞳孔括约肌收缩 2）降低眼内压。虹膜拉向中央，虹膜根部变薄，前房间隙扩大，房水流通 3）调节痉挛.视远物模糊，视近物清晰,第八页，共七十页。,何谓眼调节作用？何
3、为调节痉挛？眼在视近物时，通过晶状体聚焦，使物体成像于视网膜上，看清物体的作用称作调节。毛果芸香碱兴奋M受体，收缩睫状肌 悬韧带放松 晶状体变凸(变厚)屈光度增加，远目标影象映在视网膜前，近目标影象映在视网膜上，视近物清楚(qng chu)，视远物模糊，这一作用称为调节痉挛,第九页，共七十页。,毛果芸香碱对眼睛(yn jing)的作用,第十页，共七十页。,（二）腺体分泌(fnm)增加：汗腺、唾液腺明显（三）其他：平滑肌兴奋、心率减慢,第十一页，共七十页。,临床(ln chun)应用,1、治疗(zhlio)青光眼 青光眼的病理表现：眼内压升高，头痛，视力下降，甚至失明,治疗：扩大前房角间隙，房水
4、回流通畅(tngchng)，眼内压下降对闭角型的疗效较好，用2%毛果芸香碱治疗 对开角型的也有一定的疗效,早期有效,第十二页，共七十页。,2、虹膜炎 与扩瞳药交替使用，防止虹膜(hngm)与晶状体粘连。,第十三页，共七十页。,不良反应,吸收入血产生(chnshng)M-R过度兴奋的症状（流涎、流涕、流泪、多汗、呕吐）,可用阿托品解救(jiji),第十四页，共七十页。,毛果芸香(ynxing)碱,药理作用,临床(ln chun)应用,不良反应,调节(tioji)痉挛,降低眼内压,缩瞳,虹膜炎,青光眼,MR过度兴奋,第十五页，共七十页。,第二节 胆碱酯酶抑制(yzh)药,第十六页，共七十页。,胆碱
5、酯酶抑制药作用(zuyng)机制,乙酰胆碱（Ach）,胆碱(dn jin)乙酸,AChE,第十七页，共七十页。,药物(yow)分类,易逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药非共价键结合的抑制(yzh)药难逆性胆碱酯酶抑制药有机磷化合物氨甲酰类抑制药,第十八页，共七十页。,一、易逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药,第十九页，共七十页。,常用(chn yn)药物新斯的明、吡斯的明、安贝氯铵（酶抑宁）、依酚氯铵、地美溴铵、他克林、加兰他敏,第二十页，共七十页。,【药理(yol)机理】,新斯的明（neostigmine）,选择性与AchE结合，暂时(znsh)(-)AchEAchE水解能力表现为拟胆碱效应。,第二十一
6、页，共七十页。,【体内(t ni)过程】,季铵，脂溶性低，吸收少而不规则。口服比皮下注射(p xi zh sh)量大10倍，在血浆、肝脏代谢，不易透过角膜及血脑屏障。,第二十二页，共七十页。,【药理作用】,M样作用(zuyng)（具有选择性）1、平滑肌收缩。对胃肠道、膀胱平滑肌的兴奋作用较强，并且选择性高。（临床上用于术后腹胀气，尿潴留）2、对心血管、腺体、眼睛和支气管平滑肌作用较弱（兴奋副交感神经腺体分泌 气管收缩，血压，瞳孔收缩）,Ach积蓄(jx)，M和N样作用,第二十三页，共七十页。,N样作用：对骨骼肌的兴奋作用最强。治疗(zhlio)重症肌无力的首选药治疗的机理：抑制AChE 直接激
7、动N2受体 促Ach释放,第二十四页，共七十页。,【临床(ln chun)应用】,1、重症肌无力（85页）2、手术后腹胀气和尿潴留 3、阵发性室上性心动过速 4、筒箭毒碱和阿托品过量的中毒解救5、治疗(zhlio)青少年的假性近视，辅助治疗(zhlio)青光眼,第二十五页，共七十页。,【不良反应】,1、副作用：胃肠道反应，较轻 2、过量：恶心、呕吐(u t)、腹痛、腹泻 胆碱能危象：心动过缓、心律失常；肌无力；大小便失禁；呼吸困难；缩瞳；大汗；中枢症状。解救：洗胃、维持呼吸、静注阿托品。【禁忌症】机械性肠梗阻和尿路梗阻、肌麻痹、支气管哮喘,第二十六页，共七十页。,新斯的明,不良反应,作用(zu
8、yng)原理,副作用,胆碱能危象(wi xin),禁忌症：,第二十七页，共七十页。,二、难逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药,毒物(dw),脂溶性高，挥发性强，可通过呼吸道、皮肤、粘膜(zhn m)吸收,第二十八页，共七十页。,有机(yuj)磷酸酯类,【分子结构(fn z ji u)】,式中R和R多是烷基，如CH3、C2H5、C3H7等；Y一般(ybn)是氧或硫；X是烷氧基、烷硫基或卤素。,第二十九页，共七十页。,单烷氧基磷酰化AChE 单烷基(wn j)磷酰化AChE,中毒(zhng d)症状,急性(jxng)中毒 慢性中毒,ACh堆积,老化,中毒机制,有机磷酸酯类化合物分子中的磷原子以共价键的形
9、式与胆碱酯酶的活性中心上的羟基相结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使 AchE 持久失活，失去水解 Ach的能力，导致Ach大量堆积，引起中毒。是难逆性抗胆碱酯酶药,第三十页，共七十页。,中毒后，如不及早应用胆碱酯酶复活药，磷酰化胆碱酯酶会迅速发生“老化”，即酶的活性不能再恢复，需要(xyo)等待机体产生新生的胆碱酯酶，才能水解ACh。故中毒后要及早抢救。,第三十一页，共七十页。,急性(jxng)中毒表现,1、M样症状 瞳孔针尖样大小、眼痛、视力模糊；口吐白沫、大汗淋漓；呼吸困难、肺湿罗音；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁；心率减慢、血压下降。2、N样症状：神经节兴奋，心率加快、血压升高。
10、骨骼肌：肌束颤动、肌无力、麻痹。3、中枢神经系统(xtng)：先兴奋、后抑制。,第三十二页，共七十页。,慢性(mn xng)中毒表现,血中活性AChE持续明显下降，临床体征为神经衰弱(shnjngshuiru)综合征、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。多发性神经炎。,第三十三页，共七十页。,中毒(zhng d)的防治,1、预防：加强管理，采取有效的劳动保护措施，进行(jnxng)安全知识教育。,移出现场 清洗皮肤(p f)（冷肥皂水或2%NaHCO3 冲洗皮肤）洗胃(2%NaHCO3或0.1的高锰酸钾)导泻（硫酸镁）,（1）清除毒物,2、急性中毒的治疗,注意：敌百虫中毒不能用碱性溶液洗胃，以免生成
11、毒性更大的敌敌畏。对硫磷不能用0.1的高锰酸钾洗胃，以免生成毒性更强的对氧磷,第三十四页，共七十页。,（2）特效解毒(ji d)药物：阿托品及AChE复活药,1）阿托品 大量(dling)注射阿托品至“阿托品化”,“阿托品化”,第三十五页，共七十页。,第三十六页，共七十页。,2）解磷定：缓解(hun ji)N样症状，复活AChE,第三十七页，共七十页。,（3）对症治疗(zhlio)：吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药等,第三十八页，共七十页。,3慢性中毒的治疗 阿托品及胆碱酯酶复活药治疗效果都不满意，可定期测定血中胆碱酯酶活性，如下降(xijing)达50%以下时，应暂时避免与有机磷酸酯
12、类再接触，加强防护，对症治疗。,第三十九页，共七十页。,综合：试述有机磷中毒(zhng d)的机制，临床表现特效解救药的分类及解救机制、作用特点和用药原则？,1、中毒机制：抑制AChE2、症状：M、N、中枢症状3、解救药：阿托品和解磷定4、解救机制：阿托品：M受体阻断作用 解磷定：复活AChE5、作用特点：阿托品：缓解M样症状和中枢症状，但不能解除N样症状，不能使AChE复活 解磷定：缓解N样症状，使酶复活，但对M样作用和中枢症状无效6、用药原则(yunz)：就地抢救，争分夺秒,第四十页，共七十页。,抗胆碱药（anticholinergic drugs）是一类能与Ach 或拟胆碱药竞争胆碱受体
13、，妨碍Ach 或拟胆碱药与受体的结合，从而产生抗胆碱作用(zuyng)的药物。(这类药具有亲和性，但无内在活性）,第三节 M胆碱受体阻断剂,第四十一页，共七十页。,M胆碱受体阻断剂,N1-R阻断剂,N2-R阻断剂,按对受体的选择性分,第四十二页，共七十页。,M胆碱受体阻断剂,一、阿托品 二、阿托品类生物碱 三、合成(hchng)代用品 1、合成扩瞳药 2、合成解痉药,第四十三页，共七十页。,第四十四页，共七十页。,第四十五页，共七十页。,一、阿托品,（Atropine）从茄科植物颠茄、曼陀罗、莨菪等提取的生物碱。口服或粘膜给药易吸收，分布于全身，可透过血脑屏障和胎盘(tipn)屏障。,第四十六
14、页，共七十页。,作用(zuyng)机制 1、选择性阻断M受体，竞争性拮抗Ach对M受体的激动作用,2、大剂量(jling)阻断N1受体,第四十七页，共七十页。,药理作用,腺体 眼睛 胃肠、膀胱(png gung)平滑肌 心脏、血管 中枢神经系统,各器官的敏感性不同(b tn),依次(yc)降低,第四十八页，共七十页。,第四十九页，共七十页。,1、腺体（抑制(yzh)腺体分泌）,（1）唾液腺、汗腺(hnxin)最显著（0.30.5mg）（2）泪腺、呼吸道腺体（3）大剂量使胃液的分泌，但胃酸浓度影响小，因为许多其他因素影响H+分泌。,第五十页，共七十页。,2、眼睛(yn jing),（1）瞳孔扩大
15、（2）升高眼内压（3）调节眼内麻痹 病理时悬韧带松弛，视近物清、视远物模糊，用药后（-）M-R 睫状肌松弛 悬韧带紧张晶状体处于扁平状态屈光度减小视远物清楚(qng chu)，视近物模糊达到睫状肌调节麻痹的作用,扩瞳、眼内压升高、调节(tioji)麻痹,第五十一页，共七十页。,第五十二页，共七十页。,3、平滑肌松弛(sn ch),多种肌肉(jru)都有效，尤其对过度活动或痉挛收缩 1）解除胃肠平滑肌痉挛最好 2）尿道、膀胱逼尿肌张力，收缩幅度。3）胆道、输尿管、支气管、子宫平滑肌作用较弱。合用哌替啶,第五十三页，共七十页。,4、心脏(xnzng),治疗量：心率短暂减慢，不伴血压、心输出量变化（
16、兴奋迷走中枢）较大剂量：心率加快，程度(chngd)取决张力（阻断窦房结M2-R，拮抗迷走神经）,第五十四页，共七十页。,5、血管(xugun)和血压,治疗量 无明显变化（许多血管床缺乏胆碱能神经(shnjng)支配）大剂量 血管舒张，改善微循环,机制未明，与抗胆碱(dn jin)无关,可能原因,抑制汗腺体温散热,直接舒血管,第五十五页，共七十页。,6、中枢神经(zhngshshnjng)系统,过量中毒(zhng d)症状：先兴奋（激动、不安、运动失调、谵妄、幻觉、惊厥）后抑制：昏迷,第五十六页，共七十页。,临床(ln chun)应用,1、各种内脏绞痛（用于胃肠绞痛，膀胱(png gung)刺激症状，小儿遗尿症；对胆道绞痛及肾绞痛常与镇痛药合用。）,第五十七页，共七十页。,4、缓慢型心律失常 5、抗休克（感染型休克，伴高热心率过快者不用）6、解救有机磷中毒 能解除(jich)M样症状及部分中枢症状，对肌束颤动无效。,及早、反复、足量（阿托品化）、中度以上中毒合用(hyng)胆碱酯酶复活药（剂量调整）。,注意(zh y),第五十八页，共七十页。,不良反应 80页,1、副作用（小剂量、较大