1、糖尿病的心血管病变,第一页，共四十五页。,一、糖尿病心血管病变概况(gikung),脑血管病,冠心病,周围(zhuwi)血管病,小（微）血管(xugun)病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）,其他,（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,第二页，共四十五页。,二、糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇(jin xi)跛行,脑梗塞,5209例随访(su fn)20年（Framingham study）,男性,女性,主
2、要心血管疾病平均每千人年发病人数,第三页，共四十五页。,二、糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,视网膜病变(bngbin)36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%(Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊(chzhn)时合并,不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并DM/IGT,(国内会议资料荟萃),第四页，共四十五页。,Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular di
3、seasesChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosisSepticemia,US2000年死亡原因(yunyn)排序,二、糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡(swng)原因,肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例 肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%Joslin Clinic 42
4、90例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,第五页，共四十五页。,二、糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命(shumng)为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者(hunzh)心血管病变预后差,（Haffner SM et al.Engl J Med.1998）,第六页，共四十五页。,三、糖尿病心血管病变危险(wixin)因素,LDL水平(shupng)增高,高血压,年龄(ninlng),吸烟,蛋白糖基化,
5、氧化应激,PKC活性增强,高凝状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质三联征,高INS血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,第七页，共四十五页。,四、动脉粥样硬化(ynghu)的病理机制,内皮细胞损伤(snshng),胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟(x yn)感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化,高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C,第八页，
6、共四十五页。,五、糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影(zoyng)多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,第九页，共四十五页。,五、糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后(yhu)差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管
7、病,第十页，共四十五页。,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展(jnzhn)预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围(zhuwi)动脉病变,五、糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),第十一页，共四十五页。,原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年
8、左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯(dnchn)收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,五、糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,第十二页，共四十五页。,六、糖尿病心血管病变的防治(fngzh),A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食(ynsh)、运动、心理、戒
9、烟,综合治疗,糖尿病的综合(zngh)治疗,第十三页，共四十五页。,六、糖尿病心血管病变的防治(fngzh),综合(zngh)治疗的益处（循证医学资料）,第十四页，共四十五页。,六、糖尿病心血管病变的防治(fngzh),生活(shnghu)方式干预,纠正不良生活习惯 保持合理体重范围(fnwi)戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,第十五页，共四十五页。,六、糖尿病心血管病变的防治(fngzh),降糖治疗(zhlio)要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）降糖治疗利于纠正多重危险因素（DBI、TZD
10、）降糖治疗加速心血管疾病进展(jnzhn)（hypo、SU、INS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,第十六页，共四十五页。,六、糖尿病心血管病变的防治(fngzh),调脂治疗(zhlio)要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖(xutng)更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗,第十七页，共四十五页。,LDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmo
11、l/L,靶目标(mbio),冠心病,等危症,未来10年中DM初次发生(fshng)心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗(zhlio)目标,第十八页，共四十五页。,调脂药物(yow)选择,血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.1,LDL,TG HDL,混合(hnh),丙丁酚 树脂(shzh)他汀 贝特 烟酸,生活方式干预,第十九页，共四十五页。,五、糖尿病心血管病变的防治(fngzh),降压治疗(zhlio)要点,强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善(gishn)体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高
12、,第二十页，共四十五页。,高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Group）最新推荐(tujin)的血压控制目标：130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,第二十一页，共四十五页。,降压达标(d bio)治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过(chogu)目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl,血压(xuy)超过目标1
13、5/10mmHg,Scr-1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达标（130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率-84次分,基础脉率-84次分,+其它CCB类药物,仍未达标（130/80mmHg）,+加用长效ablocker或转至高血压专科医师,+小剂量阻滞剂,+ab受体阻滞剂,或,第二十二页，共四十五页。,控制(kngzh)糖尿病病人的高血压,P Meredith 教授(jioshu),第二十三页，共四十五页。,3年的临床研究中持续降压(jin y)治疗对肾脏疾病进程的影响,95 98 101 104 107 110
14、 113 116 119,0,-2,-4,-6,-10,-12,-14,-8,130/85mmHg,140/90mmHg,未治疗(zhlio)的高血压,Bakris 1998,MBP(mmHg),第二十四页，共四十五页。,2型糖尿病病人严格降压(jin y)的益处,糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡(swng)所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病,0.2 0.4 0.6 1 1.2,严格降压(jin y)效果满意（144/82mmHg）,严格降压效果不满意（154/87mmHg）,相对危险度,UKPDS38 1998,第二十五页，共四十五页。,2型糖尿病病人严格降压(jin y)
15、的益处,糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡(swng)所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病,0.2 0.6 1 2,卡托普利效果(xiogu)满意,阿替洛尔效果满意,相对危险度,UKPDS38 1998,第二十六页，共四十五页。,降压治疗(zhlio)对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影响,尿蛋白尿白蛋白,ACEI CCB 阻滞剂 安慰剂,0.3,0.2,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,较基线水平(shupng)变化的对数值,Kasiske et al.1993,第二十七页，共四十五页。,HOT研究：降低(jingd)糖尿病
16、病人的心血管危险性,25 20 15 10 5 0,目标值 90mmHg 85mmHg 80mmHg达到(d do)85mmHg 83mmHg 81mmHg,Hansson et al.1998,趋势(qsh)P0.005(n=1501),主要心血管事件/千人年,第二十八页，共四十五页。,降低危险性的结果(ji gu)研究：“高危”,HOPE MICRO SYSTEUR HOT HOPE DIABETES DIABETES,第二十九页，共四十五页。,2型糖尿病的降压(jin y)治疗,通过不同药物适当控制血压在减少大血管和微血管病方面具有重要的益处通过阻断RAAS除了降低血压以外，还可以(ky)带来延缓糖尿病肾病进展的益处同时ACEI经证实可以延缓1型糖尿病肾病的进展，但是其在2型糖尿病中的相关资料有限,第三十页，共四十五页。,运用(ynyng)动态血压监测的安慰剂对照研究，进行坎地沙坦西酯8mg和氯沙坦50mg的比较,*,*,*,*,*#,*#,*,*,白天(bi tin),夜晚(ywn),白天,夜晚,4 0,-4,-8,-12,4 0,-4,-8,-12,血压变化（mmHg),坎地