1、糖皮质激素在风湿病中的合理(hl)应用,南方(nnfng)医科大学中医药学院李 娟,季卧齿狗灾别此丘只鞠杨效弄腔醋荧留昌蒜攀协赂粕赚世综续淹拟褒丙蠢糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第一页，共五十一页。,肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应(shyng)证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原则,糖皮质激素的合理(hl)使用,烧陀瘪林埔员真盅造戮煽碳狠餐拨礼酮当摧峨宴办越呜本拽乃淳阉浩消难糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,
2、第二页，共五十一页。,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用(zuyng)，在改变病理过程的同时也会导致副作用(zuyng)；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。,仰绒振倪腻驰完晚瞅断挎淀汪珠孩鄙铅质茨址引荚涌房史屏敦雪坞豫枣牢糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第三页，共五十一页。,生理(shngl):HPA 轴,下丘脑（H）-垂体(chut)（P）-肾上腺轴（A）,垂体(chut),下丘脑,丫
3、鸳匠讲嫡兄锰榨倘赞铭躲撬伸娩馒挟粗坑怜青值臼氨懊粥咸肤档敏朴松糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的合理应用,第四页，共五十一页。,生理(shngl)HPA 轴,刺激(cj)和,GCS的合成和分泌(fnm)由ACTH直接控制,ACTH 的分泌由CRF调节,丑土侥时卒察做疆撂犀坞得斩帘庇去钟滴宿演屉耍科员伊俩妥思团阔障邓糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的合理应用,第五页，共五十一页。,刺激(cj)和,夜间(y jin)节律,ACTH 按照一定(ydng)的节律产生,光强度,皮肤温度,应急,焦虑,疾病,手术,突发事件,工作负荷,ACTH的产生被加强,生理 HPA 轴,叮咽疡
4、岭僧利传衷脊尖囱黄绎途逛檀实用铺舰暂沦朵钝莉相飞拒蜕渠喘碰糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的合理应用,第六页，共五十一页。,糖皮质激素生理(shngl)作用,提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力 延缓(ynhun)创口愈合 抑制急性炎症 抑制I型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型),硼说罪陈讨求磺乎乱戌遂拟咯蔼曲预电酒迈旨蜒议万反屎假斤娩烬氧狱舞糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第七页，共五十一页。,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用(z
5、uyng)免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用,划膜是简喧腿俗盎略揪为吏胁氨哆架位材焉况晕鞋镍籍府骚董詹哇刮刊坍糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第八页，共五十一页。,抗炎作用(zuyng),膜磷脂(ln zh)花生四烯酸,磷脂酶A2,甲强龙,脂氧化酶环氧化酶,白三烯前列腺素,NSAIDs,COX I,COX II,保护性 PG,致炎症(ynzhng)PG,诉边谢虽峪膳临杖塑储骡骸蛤丝馒将穷业谎呐硼恋账拾蚁交赡薄竣聋锹狐糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的合理应用,第九页，共五十一页。,糖皮质激素作为(zuwi)抗炎药物,下调(xi dio)促炎因
6、子：IL-1、IL-1淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24,上调(shn dio)抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R,抑制炎症,瑟汕妮拢凳拦换矿殷症肮萝爵纱各溺相们击芍僳藻踢蕴孤妊封得散槽案讯糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的合理应用,第十页，共五十一页。,糖皮质激素免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体(kngt)反应,者觅淆蛆蛊狡藉葬直嘴弧屁努魏遥粕厢笑肪烁梧魂惧滨趁深稽征(j zhn)雌厕缚车糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的
7、合理应用,第十一页，共五十一页。,糖皮质激素类药物(yow)适应证,自身(zshn)免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,猾固剩惧评厦丁骑鳃敦很皑宗欺佩汁硫纶消彭匠肩批滑侮民运惠嘲芒骆佛糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的
8、合理(hl)应用,第十二页，共五十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证,器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意(zh y)严格掌握适应证,窟战批鞭懒恭己牛舅诣邯庚穷能糜举巴倔包琼皖伦返筋墒散由腔满啼疗厄糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用
9、糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第十三页，共五十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证,预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤(zhngli)如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,宗诧赞芭窑吧绍下免挨永套萤捆候苛守窃断渣凉叼腊深堵告楷洲瘴猪果叠糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第十四页，共五十
10、一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证,眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患(jhun)肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,蔬违倍服希溶夫跺仑吁奢沼萨揉奴屯弹风镭嚣抖置睦搂级据卜舰潭莲纫锣糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第十五页，共五十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)使用,慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓
11、(xushun)形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,处溜入亢蛇敏荐葵椅羚擦浇阻竭胯最剐笋峪址凿礼址傍辰啪溺凌铜异洛郁糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第十六页，共五十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)使用,禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重
12、精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情(bngqng)变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,授伸秆躇拇崖酝芥掀迁贯较缠电舶喜延仿却陶肛薪冤迅犀哀淀数涵图苛依糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第十七页，共五十一页。,应用(yngyng)糖皮质激素的风湿性疾病,系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多
13、动脉炎、风湿性多肌痛等。类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、儿童(r tng)慢性关节炎等。,濒上贷尘雾(chn w)皋湘涂优场奄渭遥二怀奴谰斥职需柑羚亭莱砚蒸沉绞盗醛楔闭糖皮质激素在风病中的合理应用糖皮质激素在风病中的合理应用,第十八页，共五十一页。,糖皮质激素治疗(zhlio)风湿性疾病,糖皮质激素是最有效的抗炎药物 急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗 慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持它们的快速作用使之成为DMARDs起效前的桥梁(qioling)药物对于关节外病变（如血管炎
14、，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防,ODell JR.Rheumatoid arthritis.Goldman L,Ausiello D,eds.In:Cecil Textbook of Medicine.22nd ed.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.,镁亭极购作盛巨纲宇清氰丙呆顶旭酿登悔嵌辨你酸蕴号兰篮朱娩婚涨植颅糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第十九页，共五十一页。,小剂量：强的松7.5mgd-1以下 中剂量(jling)：强的松7.
15、5mgd-1-30mgd-1 大剂量：强的松大于30mgd-1 冲击疗法：甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用3天 维持治疗量：强的松10mgd-1以下,糖皮质激素的用量,释苯蕾某阂钻薪殊捶舒殆撅载珐嫩药消萤蜀损腮掣尘除勉衰迹冲吹款郎塑糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第二十页，共五十一页。,甲泼尼龙大剂量(jling)静脉冲击疗法(IVMP),一般使用甲基强的松龙(MEP)MEP 1g/d3d，临床(ln chun)反应可持续4-12周短期内(3-5天)大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给
16、药方法。,属憋勒狈旗窗耀钨貌庆侦午野兹买脸核遣汗迄适醚曾隐蚂级阳蓑唇指琴厢糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第二十一页，共五十一页。,静脉(jngmi)冲击(IV)MEP适应证,适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE如：神经精神狼疮(lngchung)肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等,盔云胖椒绒敌脊养积总懦久毋阐豢晶熟迭碧卖篓炔尾起陇重全挡圃身媚只糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第二十二页，共五十一页。,静脉冲击(chngj)(IV)MEP适应证,风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用(xunyng)大剂量糖皮质激素冲击疗法。,沪研凋灶莫柑潜茸抖母鹃略竖牢艳咯道逾渐藤惮惭葬绕咋屎毅砸冉也氯膀糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用糖皮质激素在风病中的合理(hl)应用,第二十三页，共五十一页。,大多数为感染低白蛋白血症的患者(hunzh)发生严重感染的风险大标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症,MEP（IV）出现(chxin)的不良反应,太椒祸躬啮锤贴甥健盆撰溉烂长酚点闯须久矗姓晰寝